Приложение к Постановлению от 15.12.2012 г № 529-А

Заявитель ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                (полное официальное наименование заявителя)
просит предоставить право пользования недрами для геологического  изучения
__________________________________________________________________________
    (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)
с целью __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  (поиск и оценка месторождений общераспространенных полезных ископаемых)
__________________________________________________________________________
Административное расположение участка недр _______________________________
__________________________________________________________________________
Площадь участка недр _____________________________________________________
Географические координаты участка недр ___________________________________
__________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя _________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя ________________________________________
Телефон, факс заявителя __________________________________________________
Контактное лицо заявителя, телефон _______________________________________
К заявке прилагаются _____________________________________________________
                              (опись документов, прилагаемых к заявке)
Приложение: на _____ листах.
Ф.И.О., должность и подпись
уполномоченного лица заявителя
печать