Приложение к Приказу от 11.01.2013 г № 6 Заключение

_________________ от _ (фамилия, имя, отчество) ______, прож. по адресу: _ _______ адрес регистрации (прописки) _ адрес фактического проживания, _ паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) контактный тел.: ____ заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры

    Прошу выдать заключение  о  допустимости  проведения  переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения, если такое  помещение  или  дом,  в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории и культуры
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
расположенном по адресу:
__________________________________________________________________________
Предполагаемые изменения (краткая информация о перепланировке)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____" __________ 20___ г.                          /____________________/
    Даю  согласие  департаменту  культуры Костромской области на обработку
содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть  их  сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),
использование, распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
"____" __________ 20___ г.                         _______________________
                                                          (подпись)