Приложение к Постановлению от 26.02.2013 г № 74-А

(Угловой штамп с наименованием Директору департамента
и ИНН получателя субсидии и агропромышленного комплекса
исходящими реквизитами документа)

                      Костромской области

Заявление

    На основании постановления администрации Костромской области от "____"
______________ 20__ г. N _________________ прошу Вас предоставить субсидию
сельскохозяйственным товаропроизводителям на поддержку производства льна и
перечислить субсидию в сумме _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                            (сумма прописью)
на расчетный счет: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
                 (платежные реквизиты получателя субсидии)
Приложение:
(перечень документов)
Главный бухгалтер _______________           ______________________________
                     (подпись)                   (Фамилия, инициалы)
Руководитель      _______________           ______________________________
                     (подпись)                   (Фамилия, инициалы)
Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области
_____________  ___________________________  ______________________________
    (дата)    (подпись ответственного лица)      (Фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
              (отметка о соответствии или несоответствии
                 документов установленным требованиям)