Приложение к Приказу от 04.03.2013 г № 95

______________________________________________________

    Область _________________________ район ______________________________
    Населенный пункт _____________________________________________________
    Квартал __________________________ год _______________________________
    1. Оставалось путевок на начало отчетного периода: количество ________
______________________________ сумма (руб.) ______________________________
    2. Получено путевок: количество _______________ сумма ________________
    3. Выдано путевок: количество ________ сумма (руб.) __________________
    4. Возвращено путевок: количество ________ сумма (руб.) ______________
    5. Оставалось путевок на конец отчетного периода:
количество __________ сумма (руб.) _______________________________________
    6. Выписано  всего  больных,  которым  показано  лечение  в  санатории
(отделении) данного профиля __________________________ (профиль санатория)
__________________________________________________________________________
                           (количество больных)
Руководитель
медицинского учреждения _______________ __________________________________
                           (подпись)                (Ф.И.О.)
Главный (старший) бухгалтер ___________ __________________________________
                             (подпись)             (Ф.И.О.)

Отчет представляется раздельно по видам долечивания:
- после острого инфаркта миокарда;
- после острого нарушения мозгового кровообращения;
- после операций на сердце и магистральных сосудах;
- после пролеченной нестабильной стенокардии;
- после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы.
Название медицинского учреждения
___________________________________________________

Область __________________________ район _____________________________
Населенный пункт _____________________________________________________
Квартал _______________________ год __________________________________

N п/п	Ф.И.О. боль- ного	Дата рожде- ния	Диагноз	Место работы	Дата выдачи путевки	Номер путевки	Дата заезда	Сумма








ИТОГО

Руководитель
медицинского учреждения ___________ ______________________________________
(подпись)               (Ф.И.О.)
Главный (старший) бухгалтер ___________ __________________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)