Приложение к Постановлению от 16.09.2005 г № 206 Удостоверение

Выборы депутатов костромской областной думы четвертого созыва одномандатный избирательный округ № ___ 4 декабря 2005 года открепительное удостоверение № 00000

    Гражданин Российской Федерации __________________________________________
                                                                    (фамилия)
    _________________________________________________________________________
                                                             (имя, отчество),
    включенный     в    список      избирателей     избирательного    участка
    N _______________, образованного на территории __________________________
    ____________________________________________________ Костромской области,
             (наименование района, города)

получил настоящее открепительное удостоверение, о чем свидетельствует подпись избирателя (его представителя на основании нотариально удостоверенной доверенности) в списке избирателей, и имеет право принять участие в голосовании по одномандатному и областному избирательным округам на любом избирательном участке в пределах одномандатного избирательного округа, где он обладает активным избирательным правом, либо в голосовании только по областному избирательному округу на любом избирательном участке по месту пребывания за пределами указанного одномандатного избирательного округа.
МП
Член участковой

    избирательной комиссии __________________________________________________
                           (подпись)                     (фамилия и инициалы)

Дата выдачи открепительного удостоверения
"___"__________ 2005 года