Приложение к Постановлению от 18.08.2015 г № 291-А Порядок
Форма
Фирменный бланк Директору департамента или угловой штамп природных ресурсов и охраны заявителя окружающей среды (при наличии) Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя -
юридического лица: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального
предпринимателя __________________________________________________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для ______________________________________________________________________
(вид пользования)
Срок пользования _____________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения
__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Юридический, почтовый адрес - для юридического лица
__________________________________________________________________________
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя __________________________________________
__________________________________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): _____________________
Телефон/ факс заявителя: _____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального
предпринимателя __________________________________________________________
Данные о руководителе или представителе заявителя (фамилия, имя,
отчество, контактный телефон) ____________________________________________
__________________________________________________________________________
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно
__________________________________________________________________________
(указать способ уведомления и адрес)
К заявлению прилагаются ______________________________________________
__________________________________________________________________________
(опись документов, прилагаемых к заявлению)
Приложение: на _____ листах.
_________________________________________________________ ________________
(Ф.И.О., должность заявителя/ (подпись)
уполномоченного лица заявителя)
"___" _____________ 20___ г.
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
даю согласие _____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в целях получения разрешения на право
пользования участком недр местного значения, а именно на совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О
персональных данных", со сведениями, представленными мной в
__________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
для получения разрешения на право пользования участком недр местного
значения.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
_____________ ________________________________ "___" ____________ 20___ г.
(подпись) (фамилия и инициалы) (дата)