Приложение к Постановлению от 14.08.2015 г № 284-А Порядок
Форма
В департамент
экономического развития
Костромской области
от _____________________________
(полное наименование субъекта
малого (среднего)
_____________________________
предпринимательства)ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с
приобретением оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или)
модернизации производства товаров (работ, услуг), в 2015 году в
размере __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
Фактически произведены затраты в сумме _______________________________
__________________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
2. Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявки в департамент
экономического развития Костромской области ______________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
(далее - субъект предпринимательства):
не осуществляет деятельность, связанную с производством и (или)
реализацией подакцизных товаров, а также добычей и (или) реализацией
полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных
ископаемых;
не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
не является участником соглашений о разделе продукции;
деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом
Российской Федерации об административных правонарушениях;
субъект предпринимательства не осуществляет предпринимательскую
деятельность в сфере игорного бизнеса;
субъект предпринимательства и продавец (поставщик оборудования) не
являются сторонами - аффилированными лицами в договоре приобретения
оборудования и не влияют на коммерческую деятельность друг друга.3.Информация о субъекте предпринимательства:
| Полное наименование | |
| Дата регистрации, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации | |
| Местонахождение | |
| Телефон/факс с указанием контактного лица | |
| ИНН | |
| Банковские реквизиты | |
| Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности, соответствующий условиям Порядка) | |
| Применяемая система налогообложения | |
| Состав учредителей (для юридических лиц) | |
| Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, не являющихся субъектами малого (среднего) предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, в процентах | |
| Доля акций, находящихся в собственности Российской Федерации в открытых акционерных обществах (хозяйственных обществах), в процентах |
4.Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта предпринимательства:
1) финансовые показатели (тыс. рублей):
| Наименование показателя | Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки |
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, | |
| в том числе на экспорт | |
| Доходы | |
| Расходы | |
| Доходы минус расходы | |
| Объем инвестиций в основной капитал |
2) сведения о среднемесячной заработной плате, численности работников и количестве рабочих мест:
| Наименование показателя | Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки |
| Среднемесячная заработная плата, рублей | |
| Среднесписочная численность работников, человек | |
| Количество вновь созданных рабочих мест, единиц | |
| Количество сохраненных рабочих мест, единиц |
3) перечисления в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (тыс. рублей):
| Наименование налога (взноса) | Значение показателя за год, предшествующий подаче заявки | |
| начислено | уплачено | |
| Налог на доходы физических лиц | ||
| Налог на прибыль | ||
| Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | ||
| Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | ||
| Единый сельскохозяйственный налог для сельскохозяйственных товаропроизводителей | ||
| Налог по патентной системе налогообложения | ||
| Налог на имущество | ||
| Транспортный налог | ||
| Земельный налог | ||
| Налог на добавленную стоимость | ||
| Прочее (указать) | ||
| Всего сумма налогов | ||
| Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации | ||
| Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации | ||
| Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации | ||
| Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды | ||
5. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и
право департамента экономического развития Костромской области запрашивать
у _______________________________________________________________________,
(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
а также в уполномоченных органах государственной власти и иных
организациях (учреждениях) информацию, уточняющую представленные сведения.
6. С условиями порядка предоставления субсидий на возмещение части
затрат, субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с
приобретением оборудования в целях создания, и (или) развития, и (или)
модернизации производства товаров (работ, услуг), утвержденного
постановлением администрации Костромской области от "___" ___________ 2015
года N ________ "О предоставлении субсидий на поддержку субъектов малого и
среднего предпринимательства в 2015 году", ознакомлен и согласен.
"___" _______________ 2015 года
Руководитель _______________ ____________________________
_____________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________
(полное наименование субъекта
малого (среднего)
предпринимательства)
М.П.
Дата регистрации заявления: "___" _______________ 2015 года
Регистрационный N ________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом департамента
экономического развития Костромской области,
принявшим заявление)
Должность
ответственного лица
департамента экономического
развития Костромской области _______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)