Приложение к Постановлению от 30.07.2015 г № 1874 Информация

Форма согласие

г. Кострома                                     "___" ____________ 20__ г.
    Субъект персональных данных, _________________________________________
__________________________________________________________________________
                    (Фамилия, имя, отчество полностью)
вид основного документа, удостоверяющий личность _________________________
_____________________ серия ____ N _________ выдан _______________________
_________________________________________________________________________,
                              (кем и когда)
проживающий(ая) по адресу________________________________________________,
контактный телефон ______________________________________________________.
    В  лице  представителя  субъекта  персональных  данных  (заполняется в
случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
__________________________________________________________________________
                    (Фамилия, имя, отчество полностью)
вид основного документа, удостоверяющий личность _________________________
_____________________ серия ____ N _________ выдан _______________________
_________________________________________________________________________,
                              (кем и когда)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________,
контактный телефон ______________________________________________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании ___________
_________________________________________________________________________,
       (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
                        полномочия представителя),
принимаю  решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие
на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
    Уполномочиваю _______________________________________________________,
                                  (Ф.И.О. представителя)
являющегося  представителем,  действовать от моего имени при передаче моих
персональных данных.
    Наименование   и   адрес   оператора,  получающего  согласие  субъекта
персональных данных:
    Муниципальное  казенное  учреждение  города Костромы "Городская служба
захоронений", 156002, г. Кострома, Депутатская ул., дом 47.
    Со следующей целью обработки персональных данных:
выполнения  услуг  по выдаче заключения о выделении земельного участка для
погребения  умершего,  выдаче  паспорта  захоронения,  а  также  по выдаче
разрешения  на  установку намогильных сооружений на общественных кладбищах
города Костромы, учет захоронений, инвентаризацию захоронений.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие
субъекта  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  дата рождения;
адрес;   семейное   положение;   фотография,  паспортные  данные:  а)  вид
документа;  б)  серия  и  номер  документа; в) орган, выдавший документ: -
наименование;  -  код;  г)  дата выдачи документа. Адрес регистрации места
жительства.  Адрес  фактического  места жительства. Пол. Номер контактного
телефона.
    Перечень  действий  с  персональными  данными,  на  совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных:
    обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем
смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение,
в   том   числе   передача),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение
персональных данных).
    Срок,  в  течение  которого  действует  согласие субъекта персональных
данных,  а  также  способ его отзыва, если иное не установлено федеральным
законом:
срок действия настоящего согласия - бессрочно.
    В  порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ, согласие
может  быть  отозвано  субъектом  персональных  данных  путем  письменного
обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.
    Я  согласен  с тем, что по моему письменному требованию уведомление об
уничтожении  персональных данных будет вручаться мне (моему представителю)
по месту нахождения обособленного подразделения Оператора.
    Подпись субъекта персональных данных:
__________________________________________________________________________
                      (Ф.И.О. полностью, подпись)";
1.5.51.приложение 4 "Форма заявления о предоставлении услуги по выдаче разрешения на установку надмогильного сооружения" изложить в следующей редакции: