Приложение к Приказу от 06.07.2015 г № 290
Печатается на фирменном Директору департамента
бланке заявителя или природных ресурсов и
ставится угловой штамп охраны окружающей среды
Костромской областиЗаявка
о предоставлении участка недр
местного значения в пользование
__________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
в лице ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
просит предоставить право пользования недрами для ________________________
(указать вид пользования недрами:
__________________________________________________________________________
геологическое изучение, разведка и добыча; разведка и добыча;
__________________________________________________________________________
добыча полезных ископаемых (с указанием полезного ископаемого)
__________________________________________________________________________
строительство и эксплуатация подземного сооружения)
с ежегодным объемом добычи, среднегодовым объемом размещаемых в недрах
промышленных и бытовых отходов (ненужное зачеркнуть) ______________ куб. м
на _______________________________________________________________ на срок
(наименование участка недр, его географическое расположение)
__________ с целью _______________________________________________________
(указать назначение использования добытого сырья,
подземного сооружения)
Адрес предприятия: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)
Приложение: документы согласно описи прилагаемых к заявлению
документов
Подпись заявителя _______________ Расшифровка подписи ____________________
М.П. (при наличии)