Приложение к Приказу от 06.07.2015 г № 290 Лицензия

___________________________________________________________ лицензия

┌─┬─┬─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

─┘                      └─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘
серия                          номер                    вид лицензии
Выдана ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)
в лице ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)
с целевым назначением и видами работ _____________________________________
_________________________________________________________________________.
Участок недр расположен __________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(наименование населенного пункта, района, области)
Описание  границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,
разрезов и др. приводятся в приложении ___________________________________
(N приложения)
__________________________________________________________________________
Право пользования земельными участками получено от _______________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления, дата)
Копии  документов  и  описание  границ  земельного  участка  приводятся  в
приложении _______________________________________________________________
(номер приложения, количество страниц)
Участок недр имеет статус ________________________________________________
(геологического или горного отвода)
Срок окончания действия лицензии _________________________________________
(число, месяц, год)

Оборотная сторона

Неотъемлемой составной частью настоящей лицензии (приложение) является
1. Лицензионное соглашение, на _______ л.
Недропользователь                          Директор департамента природных
_______________________________            ресурсов и охраны окружающей
_______________________________            среды Костромской области
______________   ______________            ______________   ______________
(подпись)          (дата)                  (подпись)          (дата)
М.П. (при наличии)                          М.П.
Штамп регистрации лицензии

Департамент природных ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

"___" ______________ ______ года

В реестре за N ______________

Председатель _____________
М.П.