Приложение к Приказу от 06.07.2015 г № 290
Печатается на фирменном Директору департамента
бланке заявителя или природных ресурсов и
ставится угловой штамп охраны окружающей среды
Костромской областиЗаявление
о внесении изменений (дополнений)
в лицензию на пользование недрами
На основании статьи 22 Закона Российской Федерации "О недрах" по
причине __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно отличающихся
от тех, при которых была предоставлена лицензия на пользование недрами
прошу внести следующие изменения (дополнения) в условия пользования
недрами, установленные лицензией на пользование недрами (серия _________
номер _________ вид лицензии _________), выданной ________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия-заявителя)
для: ____________________________________________________________________:
(целевое назначение и вид работ)
__________________________________________________________________________
краткая суть предложений по изменениям (дополнениям) с указанием причин
Наименование и адрес заявителя:
_______________________________
(наименование, почтовый индекс,
_______________________________
адрес, телефоны, факс)
Подпись заявителя ____________________ ___________________________________
(Расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)