Приложение к Постановлению от 16.04.2016 г № 70 Форма

Форма

________________________________
   (отметка об ознакомлении)
                                           Губернатору Костромской области
                                           от ____________________________
                                           _______________________________
                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

    Сообщаю   о   возникновении   у  меня  личной  заинтересованности  при
исполнении  должностных  обязанностей  (осуществлении полномочий), которая
приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
    Обстоятельства,    являющиеся    основанием    возникновения    личной
заинтересованности: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Должностные  обязанности  (осуществление  полномочий),  на  исполнение
которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: _____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Предлагаемые  меры  по  предотвращению  или  урегулированию  конфликта
интересов: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Намереваюсь   (не   намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании
комиссии  по координации работы по противодействию коррупции в Костромской
области при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
"___" _________ 20__ г. _________________________ ________________________
                             (подпись лица,        (расшифровка подписи)
                        направившего уведомление)"