Приложение к Постановлению от 15.03.2016 г № 72-А Порядок

Форма

Угловой штамп (при наличии)                         Директору департамента
с наименованием и ИНН заявителя                агропромышленного комплекса
и исходящими реквизитами документа                     Костромской области
                                            ______________________________
                                                       (Ф.И.О.)

Par127 Par127
ЗАЯВЛЕНИЕ

    На основании постановления администрации Костромской области от "____"
________________ ______ года N _____ "О порядке предоставления субсидий из
областного   бюджета   в   2016   году  организациям,  входящим  в  состав
агропромышленного комплекса, индивидуальным предпринимателям, крестьянским
(фермерским)  хозяйствам на возмещение части затрат на участие в выставках
и  (или)  ярмарках"  прошу Вас предоставить субсидию из областного бюджета
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
          (наименование организации агропромышленного комплекса)
на возмещение части затрат на участие в выставках и (или) ярмарках в сумме
__________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
    Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:
__________________________________________________________________________
                (платежные реквизиты получателя субсидии)
Приложение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                      (указать перечень документов)
    Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:
Руководитель      _____________ __________________________________________
                    (подпись)                    (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер _____________ __________________________________________
                    (подпись)                    (Ф.И.О.)
Я, ___________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)
даю  согласие  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006  года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без  использования  средств  автоматизации  обработку и использование моих
персональных   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью
предоставления настоящей субсидии.
    Дата поступления в департамент агропромышленного комплекса Костромской
области "___" ________________ 2016 года
    Отметка   о  соответствии  (несоответствии)  документов  установленным
требованиям ______________________________________________________________
_____________________________ ____________________________________________
(подпись ответственного лица)                   (Ф.И.О.)