Приложение к Постановлению от 25.02.2016 г № 387

               Акт осмотра выявленного объекта N __________
г. Кострома
"___" _____________ 20__ года                   время: _____ ч. _____ мин.
    Настоящий акт составлен ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
        (указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица,
                            составившего акт)
о том, что на земельном участке (территории) _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (указывается адрес объекта либо привязка к близлежащим объектам
              капитального строительства, земельным участкам,
                        имеющим адресную привязку)
расположен самовольно размещенный объект.
    Описание   объекта   (вид   (тип)   объекта,  назначение,  технические
характеристики, строительный материал, цвет и т.д.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    При составлении акта использовалась следующая аппаратура:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Особые отметки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Приложения<**>:
    1.
    Подпись лица, составившего акт:
__________________________________________________________________________
                            (подпись, Ф.И.О.)
    Подписи  иных  лиц,  органов и организаций, присутствующих при осмотре
объекта:
__________________________________________________________________________
          (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
          (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)

--------------------------------
Par232 Par232
В случае осуществления фото- и (или) видеосъемки указывается марка (модель) используемой аппаратуры.
Par233 Par233
<**> В качестве приложений указываются документы, которые имелись либо были представлены в момент составления акта, а также фотографии, видеоматериалы на CD-носителях.