Приложение к Приказу от 02.02.2016 г № 74

Par182 Par182
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество гражданина или ребенка)
даю согласие Департаменту здравоохранения Костромской области на обработку
и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с целью
организации оказания санаторно-курортного лечения.
 Par190 Par190
1. Дата рождения _________________________________________________________
2. Пол ___________________________________________________________________
                       (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
                                         (наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________
                      документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________
                                 (почтовый адрес по месту регистрации)
__________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания _________________________________________
                                       (почтовый адрес фактического
__________________________________________________________________________
                     проживания, контактный телефон)
6.   Наименование   страховой   компании,   серия  и  N  страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии) _____________________
__________________________________________________________________________
7.  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________
 Par209 Par209
8.  Сведения  о  законном представителе (заполняется только при заполнении
п. 1 на ребенка) _________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
              (почтовый адрес места жительства, пребывания,
__________________________________________________________________________
                    фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя _________________________________
                                               (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя, ___________
__________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 Par221 Par221
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, _________
__________________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    Примечание:  пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет  законный  представитель  гражданина  Российской  Федерации.  Об
ответственности  за  достоверность  представленных  сведений  предупрежден
(предупреждена)  (нужное  подчеркнуть).  На  передачу лично мне сведений о
дате  заезда  в  СКО  и  иных  данных по телефонам, указанным в заявлении,
согласен (согласна) (нужное подчеркнуть).