Приложение к Приказу от 02.02.2016 г № 74
Заместителю директора департамента
Костромской области по лечебно-
профилактической работе
от __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
______________________ года рождения,
проживающей(его) по адресу: _________
_____________________________________
паспорт: серия ________ N ___________
выдан "___" _____________ ______ года
кем: ________________________________
_____________________________________Par137 Par137
Заявление
Прошу направить меня, моего ребенка __________________________________
_________________________________________, _______________________________
(указать Ф.И.О. ребенка полностью) (указать д.м.г, место рождения)
в соответствии со справкой для получения санаторно-курортной путевки формы
N 070/у-04, выданной в __________________________________________________,
(указать наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________________
в отделение взрослое, детское, Мать и дитя (нужное подчеркнуть)
санаторно-курортную организацию, находящуюся в ведении Минздравсоцразвития
России.
К заявлению прилагаю справку для получения путевки формы N 070.
С порядком направления больных и сроком действия справки для получения
путевки (12 месяцев) ознакомлен(на).
"___" _____________ 20__ г. ____________________ подпись
--------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________________
(Фамилия И.О.)
зарегистрированы за N _______ "___" _____________ 20__ г.
(номер из журнала регистрации заявлений граждан) (число, месяц, год)
Принял: ________________________________________________________ _________
(Фамилия И.О., должность специалиста) (подпись)