Приложение к Постановлению от 26.01.2016 г № 19-А Порядок

Форма

                                           Губернатору Костромской области
                                           от ____________________________
                                           _______________________________
                                           _______________________________
                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

Par166 Par166
Уведомление об отказе в получении почетного или специального звания, награды или иного знака отличия иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации

    Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения ____________
__________________________________________________________________________
             (наименование почетного или специального звания,
                     награды или иного знака отличия)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 (за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___" ____________ 20__ г. ___________ ___________________________________
                            (подпись)         (расшифровка подписи)