Приложение к Приказу от 26.01.2016 г № 52
Par244 Par244
Информированное добровольное согласие
на отдельные виды медицинских вмешательств
Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество - полностью) ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________________ __________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших 16 лет), или недееспособных граждан: Я, ____________________________________________________________________, паспорт: ___________________, выдан ____________________________________ ________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: |
________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения) |
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________________________________________________________________________, (название отделения) добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (название медицинского вмешательства) - Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящих мне (представляемому) медицинских вмешательств. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего лечения (диагностики). - Мне в доступной форме предоставлена информация о необходимости проведения ______________________________________________________________. - Мне разъяснено и я осознаю, что во время проведения __________________________________________ могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение _______________________________________________________________ сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, развитию осложнений и даже неблагоприятного исхода (или указать иное). /_________________________________________________________________/ (указывается при необходимости) - Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения. - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, с риском неблагоприятного исхода. - Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства. В таком случае я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению. - Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе __________________________________________________________________, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. - Мне разъяснено право на отказ от __________________________________, последствиях отказа и рисках для моего здоровья при отказе от медицинского вмешательства. - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. - Я, ________________________________________________________________, согласен (согласна) на запись хода _______________________________________ на информационные носители и демонстрацию медицинским работникам и студентам медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Да/Нет (нужное подчеркнуть) "___" _____________ 20__ года ___________________________________________ (подпись пациента/законного представителя) Расписался в моем присутствии: Врач _____________________________________________________________________ (должность, И.О.Фамилия) "___" _____________ 20__ года ___________________________________________ (подпись) Врач (анестезиолог-реаниматолог, при необходимости) ______________________ __________________________________________________________________________ (должность, И.О.Фамилия) "___" _____________ 20__ года ___________________________________________ (подпись) СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших 16 лет), дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника медицинской организации, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача. Дополнительная информация: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ "___" _____________ 20__ года ___________________________________________ (подпись пациента/законного представителя) Расписался в моем присутствии: Врач _________________________________________________________ ___________ (должность, И.О.Фамилия) (подпись) Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________________ "___" _____________ 20__ года