Приложение к Приказу от 20.09.2016 г № 626 Форма
Форма согласие
Я, __________________________________________________________________, (Ф.И.О. пациента) зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________ __________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия _______________ N _______________ выдан ____________________________ __________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших 18 лет, или недееспособных граждан: |
Я, ___________________________________________________________________ |
Паспорт серия __________ номер ______________ выдан __________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, действующий на основании _____________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным _____________ _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения) |
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных департаменту здравоохранения Костромской области (далее - Оператор), расположенному по адресу: 156029, г. Кострома, ул. Свердлова, д. 129,
а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона N 152-ФЗ со всеми данными, которые находятся в распоряжении Оператора, с целью исполнения полномочий Оператора в направлении медицинской документации на рассмотрение в федеральные медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета, а также предоставления сведений в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами:
1.Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),
паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность,
дата рождения, место рождения,
данные документов об инвалидности (при наличии),
данные медицинского заключения,
адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства,
номер телефона (стационарный домашний, мобильный),
данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования,
данные страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан,
паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность законного
представителя.
2.Перечень действий, на совершение которых дается согласие:
Разрешаю Оператору производить с моими персональными данными действия (операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) посредством специализированной информационной системы, осуществлять их обмен с федеральными медицинскими организациями, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).
В случае недееспособности, в том числе до достижения 18-летнего возраста, согласие на обработку моих персональных данных дает законный представитель.
3.Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:
Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональных данных между Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.
4.Сроки обработки и хранения персональных данных:
Обработка персональных данных прекращается по истечении десяти лет после подачи документов Оператору. В дальнейшем бумажные носители персональных данных подлежат уничтожению.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует с "___" _______________ 20__ г.
_________________/Ф.И.О./ "___" _____________ _____ г.".
(подпись) (дата подписи)