Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 301-А Порядок

Форма ______________________________ заявление

    Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
на   возмещение   недополученных   доходов,   связанных  с  предоставлением
бесплатного  проезда  по  талонам  гражданам,  больным хронической почечной
недостаточностью  терминальной  стадии, постоянно проживающим на территории
Костромской области, за период с "___" _________________ 20__ года по "___"
_________________ 20__ года.
Наименование и реквизиты получателя субсидии:
полное и сокращенное наименование: ________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
тел./факс: ________________________________________________________________
ИНН: ________________________________ КПП: ________________________________
ОГРН: __________________ Лист записи либо свидетельство ОГРН (при наличии):
___________________________________________________________________________
                    (серия, номер, кем и когда выдано)
р/сч.: __________________________ в _______________________________________
                                             (наименование банка)
к/сч.: ____________________________ БИК ___________________________________
"___" _______________ 20___ г.
Руководитель      _____________ (_________________________________________)
                    (подпись)                    (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________ (_________________________________________)
                    (подпись)                    (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
Я, ______________________________________________________________________,
                                  (Ф.И.О.)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006  года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную обработку
и   использование   моих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении, с целью предоставления субсидии.
"___" _______________ 20___ г.
_________________________
        (подпись)