Приложение к Постановлению от 07.08.2017 г № 293-А Порядок

Форма

                                              В департамент здравоохранения
                                                        Костромской области
                                     от ___________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                     ______________________________________
                                     дата рождения _______________________,
                                     проживающего(ей) по адресу: __________
                                     ______________________________________
                                     телефон ______________________________
                                     ИНН __________________________________
                                     СНИЛС ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,
                                    (Ф.И.О.)
прошу  выплатить  мне  единовременную  компенсационную  выплату  в  размере
500 000,0   (пятьсот   тысяч)   рублей   в  соответствии  с  постановлением
администрации Костромской области от "___" ____________ 2017 года N ____ "О
порядке выплаты единовременной компенсационной выплаты врачам-специалистам,
принятым на работу в областные государственные медицинские организации".
    Прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Способ доставки ___________________________________________________________
                         (почтой или через кредитную организацию)
Реквизиты для доставки ____________________________________________________
                           (адрес, кредитная организация, номер счета)
    Я, ___________________________________________________________________,
                                    (Ф.И.О.)
даю   согласие   департаменту   здравоохранения   Костромской   области   в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2007 года N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"  на автоматизированную, а также без использования
средств  автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения
единовременной компенсационной выплаты.
    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_________________ _________________________________________________________
    (подпись)                       (расшифровка подписи)
                                             "___" _____________ 20___ года