Приложение к Приказу от 17.01.2006 г № 4

       Штамп
предприятия (организации)
                                                                 Согласовано:
                                         Управление по технологическому и
                                         экологическому надзору Ростехнадзора
                                         по Костромской области
                                         ____________________________________
                                               ______________________________
                                                подпись ответственного лица
_____________________________________________________________________________
                полное название предприятия, организации
ИНН ___________________ КПП _____________________ ОКАТО _____________________
_____________________________________________________________________________
                         Ф.И.О. ответственного лица
Тел. ________________________
                                          Получено "_____"___________ 2006 г.

РАСЧЕТ
платы за фактическое загрязнение окружающей природной среды
за _____ квартал 2006 г., направляемой в консолидированный