Приложение к Информации от 02.04.2004 г № 01-10/10/1192 Заявление

Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний за ________ 2004 года

___________________________________________________________________
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер)
Таблица N 1

N п/п	Наименование предупредительных мер	Планируемые расходы, согласованные с региональным отделением Фонда (руб.)	Фактически израсходовано (руб.)	Наименование документов, подтверждающих производственные расходы (руб.)

Таблица N 2

N п/п	Число застрахованных, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в 2004 году (чел.)	Число застрахованных, прошедших периодический медицинский осмотр за счет страховых взносов (чел.)	Число застрахованных, которым рекомендовано санаторно курортное оздоровление по результатам предварительных медицинских осмотров в 2004 году (чел.)	Число застрахованных, которым рекомендовано санаторно курортное оздоровление за счет страховых взносов (чел.)	Количество рабочих мест, всего (раб. мест)	Количество рабочих мест, на которых необходимо проведение аттестации рабочих мест по условиям труда (раб. мест)	Количество рабочих мест, на которых необходимо проведение аттестации рабочих мест по условиям труда за счет страховых взносов (раб. мест)

Руководитель _____________  _________________
               (подпись)         (ФИО)
Главный бухгалтер _____________  _________________
                    (подпись)         (ФИО)
"____"____________ 2004 года
М.П.         Ф.И.О. исполнителя, тел. N __________

Заместитель управляющего
А.Г.ЕРЕМИН