Постановление Администрации Костромской области от 04.09.2006 № 66-а
О Правилах обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области
АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 4 сентября 2006 г. N 66-а О Правилах обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области (В редакции Постановлений Администрации Костромской области от 08.07.2008 г. N 217-а; от 16.03.2010 г. N 70-а; от 31.05.2010 г. N 180-а) В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года№ 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1.Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Костромской области. 2.(Утратил силу - Постановление Администрации Костромской областиот 16.03.2010 г. N 70-а) 3.Настоящее постановление вступает в силу со дня официальногоопубликования. Губернатор области В.А.ШершуновПриложения: Приложение Утверждены постановлением администрации Костромской области от 04.09. 2006г. № 66-а ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан натерритории Костромской области ( далее - Правила ОМС ) разработаны наосновании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральногозакона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», всоответствии с Типовыми правилами обязательного медицинскогострахования граждан, утверждёнными приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и,иными федеральными законами и нормативными правовыми актами РоссийскойФедерации и Костромской области. 1.2. Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательногомедицинского страхования граждан на территории Костромской области. 1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Костромской области территориальной программы обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона "О государственной социальной помощи. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) Территориальная программа обязательного медицинского страхования(далее - территориальная программа ОМС) является составной частьюПрограммы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации на территории Костромской области, бесплатной медицинскойпомощи. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 31.03.2009 г. N 150-а) Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. Программа государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации на территории Костромской области, бесплатной медицинскойпомощи ежегодно разрабатывается департаментом здравоохраненияКостромской области и утверждается в порядке, установленномПравительством Российской Федерации. (В редакции ПостановленияАдминистрации Костромской области от 31.03.2009 г. N 150-а) 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.5. Реализацию государственной политики на территорииКостромской области в области обязательного медицинского страхованияобеспечивают Федеральный и Костромской областной фонды обязательногомедицинского страхования. 1.6. Контроль качества, сроков и объемов предоставлениямедицинской помощи осуществляется в установленном порядке страховымимедицинскими организациями. (Дополнен - Постановление Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) 1.7. В целях упорядочения сбора, обработки и представленияинформации о предоставлении медицинской помощи, численностизастрахованных и подлежащих страхованию гражданах Костромскимобластным фондом обязательного медицинского страхования осуществляетсяведение базы данных и иных информационных ресурсов в сфереобязательного медицинского страхования граждан. (Дополнен - Постановление Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) 2. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Костромской областной фонд обязательного медицинскогострахования (далее - КОФОМС) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением оТерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24 февраля 1993 года № 4543-1. (В редакции Постановлений Администрации Костромской областиот 31.03.2009 г. N 150-а) 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающих граждан является департамент здравоохранения Костромскойобласти. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 31.03.2009 г. N 150-а) Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения уплачиваются в КОФОМС департаментом здравоохраненияКостромской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели вбюджете Костромской области. (В редакции Постановления АдминистрацииКостромской области от 31.03.2009 г. N 150-а) 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) 2.4. КОФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает КОФОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1.Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всемипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным капиталом, предусмотренным Законом РоссийскойФедерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела вРоссийской Федерации" и осуществляющие свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе всоответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.1993 № 1018 «О мерах по выполнениюЗакона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в ЗаконРСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». 3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве страхователя при обязательном медицинскомстраховании и уплачивающим страховые взносы, исчисляемые иуплачиваемые в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 16.03.2010 г. N 70-а) 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика ( страховоймедицинской организации) по индивидуальному риску (стоимостьмедицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срокадействия договора обязательного медицинского страхования неработающихграждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. КОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора КОФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам всоответствии с приложением № 1 «Порядок определения подушевых нормфинансирования территориальной программы обязательного медицинскогострахования» к Временному порядку финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с МинздравомРоссии от 06.04.2001№ 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001№ 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции РоссийскойФедерации 20.06.2001 года, регистрационный № 2756, и Порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования Костромской области,утверждённого КОФОМС 01.03.2006 года, согласованного с департаментомздравоохранения Костромской области и департаментом финансовКостромской области. КОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. Договор КОФОМС со страховой медицинской организацией заключаетсяна основе Типового договора, утверждённого приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, ирегулирует взаимоотношения КОФОМС и страховой медицинской организации.(В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 31.03.2009 г. N 150-а) 4.2. КОФОМС не имеет права отказать страховой медицинскойорганизации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последнейзаключенных договоров обязательного медицинского страхования сострахователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальнойпрограммы ОМС в полном объеме. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона вправе обратиться в КОФОМС за субвенциями в порядке, установленномКОФОМС. При установлении экспертами КОФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) КОФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Костромской области, отвечают перед КОФОМСза соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договороввсеми средствами, полученными от КОФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию КОФОМС. 4.5. КОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать её. (Абзац утратил силу - Постановление Администрации Костромскойобласти от 31.03.2009 г. N 150-а) В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование КОФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полномобъеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления страховой медицинской организациисредств на обязательное медицинское страхование или за неполноевыделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) КОФОМС несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от КОФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утверждённым постановлением СоветаМинистров-Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018,используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскомустрахованию, по нормативам, установленным КОФОМС с учетом рекомендацийФОМС. (В редакции Постановления Администрации Костромской области от08.10.2007 г. N 232-а) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от КОФОМС средств, впорядке и на условиях, установленных КОФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. 4.7. КОФОМС устанавливает для страховых организаций единыенормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам,передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. КОФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются КОФОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораКОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает фонду средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора КОФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. КОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией КОФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между КОФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании договора, всоответствии с которым страховая медицинская организация осуществляетконтроль качества медицинской помощи. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) 4.14.1. КОФОМС в пределах выделенных средств финансируетстраховую медицинскую организацию, осуществляющую страхованиеобеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя изчисленности лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией,содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право нагосударственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от КОФОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными наэти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораКОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает КОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора КОФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории Костромской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют КОФОМСи страховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 08.10.2007 г. N 232-а) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (КОФОМС) имедицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинскогоучреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушениямедицинским учреждением условий договора на предоставление медицинскойпомощи (услуг), истечения срока действия лицензии ЛПУ страховщиквправе частично или полностью не возмещать затраты по оказаниюмедицинской помощи (услуг). 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования является документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждены постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23 января 1992 года № 41 "О мерах повыполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".(В редакции Постановления Администрации Костромской областиот 31.03.2009 г. N 150-а) Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации, и находится на руках у застрахованного. КОФОМС принимает меры к недопущению выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисовобязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. (В редакции Постановления Администрации Костромскойобласти от 31.05.2010 г. N 180-а) В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в КОФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утверждённой постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должнывозвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис споследующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы и вернуть сданный ей страховой медицинский полис страховщику втечение 10 дней. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5.В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.