Приложение к Решению от 20.04.2006 г № 37
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
от ___________________________________________________________________________
(собственник жилого помещения, либо собственники
______________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
______________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
______________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения переводимого жилого помещения: __________________________
(указывается полный адрес:
______________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,
______________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения __________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________Прошу разрешить:
- перевод жилого помещения в нежилое в целях _________________________________
______________________________________________________________________________
(указывается функциональное назначение и обоснование перевода)
______________________________________________________________________________
- переустройство и перепланировку жилого помещения (если для использования
помещения в качестве нежилого требуется проведение указанных работ),
занимаемого на основании ____________________________________________________,
(права собственности)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки переводимого жилого помещения.Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20 __ г. по "___" _____________ 20 __ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________________ по ____________ часов в ______________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Обязуюсь использовать переводимое помещение по назначению, не нарушать права и интересы соседей, жильцов дома, соблюдать нормы санитарно-технического состояния помещения, не допускать его разрушения, соблюдать иные нормы и правила, установленные действующим законодательством.
В переводимом жилом помещении согласно справке МУ "Центр регистрации граждан" N ______ от "___" _____________ 20____ г. зарегистрированных граждан нет.
Согласно выписке из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним N ______ от "____" ____________ 20____ г., ограничения (обременения) права на переводимое жилое помещение не зарегистрировано.
Задолженности по оплате коммунальных услуг за переводимое жилое помещение согласно выписке МП "Коммунальщик" от "___" _____________ 20___ г. из лицевого финансового счета N ______ нет.
Перевод указанного жилого помещения не затрагивает интересы несовершеннолетнего сособственника помещения, согласно заключению органов опеки и попечительства N _____ от "___" ___________ 20__ г. <*>
--------------------------------
<*> - если перевод затрагивает интересы несовершеннолетних сособственников.
Согласие на перевод жилого помещения в нежилое получено от собственников жилых помещений многоквартирного дома:
| N п/п | Ф.И.О. | Адрес | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись (Ф.И.О. полностью, подпись) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
--------------------------------
<*> За достоверность предоставленных сведений ответственность несет заявитель.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое,
______________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
____________________________________________________ на ______________ Листах;
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое жилое помещение;
4) технический паспорт переводимого жилого помещения на ______________ листах;
5) иные документы: ___________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ___________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)--------------------------------
<*> Заявление подписывается собственником (собственниками) переводимого жилого помещения.
-----------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _______________ 200 ___ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _______________ 200 ___ г.
N _________________
Расписку получил "___" ________________ 200 ___ г.
________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
____________________________________ _______________________________
принявшего заявление) (подпись)