Приложение к Информации от 27.04.2004 г № 01-10/10/1466 Заявление

___ (наименование исполнительного органа фонда социального страхования Российской Федерации) _ заявление на установленные скидки к страховому тарифу на обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200 год

От _______________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с
__________________________________________________________________________
учредительными документами)

Регистрационный номер страхователя

Дата государственной регистрации "____" ___________________ .
Дата начала ведения финансово-хозяйственной
деятельности                     "____" ___________________ .

Код по ОКОНХ

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 сентября 2001 года N 652, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 200__год.

Приложения: на _____ листах.
Руководитель организации ________________  _________________
                            (подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.
"____"_______________ 200__года
Заявление принял ___________ _______ "____" ________________ 200__ год
                   Ф.И.О.    подпись  дата приема заявления

Штамп исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, который принял заявление.