Приложение к Решению от 23.06.2006 г № 57
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───┬─ │ │ │ /\\ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ │65 см │ │ ДЕПУТАТА │ │ │ │Чухломского муниципального района│ │ │ │ Костромской области │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ \\/ ├─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┼───┴─ │ 200 мм │ ├<----------------------------------------------------------------->┤ │ │ ├─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤ │ Собрание депутатов │ Удостоверение N ____ │ │Чухломского муниципального района│ ____________________________ │ │ Костромской области │ (Ф.И.О.) │ │ ┌─────┐ │ ДЕПУТАТ │ │ │Место│ ______________________ │ Собрания депутатов │ │ │ для │ личная подпись │Чухломского муниципального района│ │ │фото │ │ Костромской области │ │ └─────┘ Действительно по │ │ │ "___" _________ 200_ г. │ Председатель Собрания │ │ │ депутатов: ____________ (_____) │ └─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘