Постановление Думы Костромской области от 27.01.2011 № 236
Об утверждении формы наградного листа для представления к присвоению почетного звания "Почетный гражданин Костромской области"
КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДУМА П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 27 января 2011 г. N 236 Об утверждении формы наградного листа для представления к присвоению почетного звания "Почетный гражданин Костромской области" В целях реализации Закона Костромской области от 22 июня 2010года N 635-4-ЗКО "О почетном звании "Почетный гражданин Костромскойобласти" Костромская областная Дума постановляет: 1. Утвердить форму наградного листа для представления кприсвоению почетного звания "Почетный гражданин Костромской области"(прилагается). 2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия. Председатель Костромской областной Думы А.Бычков Приложение к постановлению Костромской областной Думы от 27 января 2011 года N 236 Форма Наградной лист для представления к присвоению почетного звания "Почетный гражданин Костромской области" 1. Фамилия _______________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________ Отчество ______________________________________________________________2. Дата рождения/смерти<*> ______________________________ Пол ____________3. Место рождения ________________________________________________________ государство (страна), республика (край, область, округ),__________________________________________________________________________ район, город (поселок, село, деревня)__________________________________________________________________________4. Гражданство _____________________________________________________________________________________________________________________________________5. Место работы __________________________________________________________ точное наименование организации__________________________________________________________________________6. Должность _____________________________________________________________7. Образование ___________________________________________________________ специальность, наименование учебного заведения, год окончания____________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________________________________________________________________________________9. Адрес места проживания ________________________________________________ индекс, улица, дом, корпус, квартира, город,__________________________________________________________________________ область (республика, край, округ), государство (страна)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Имеет награды (почетные звания) ______________________________________ какие и дата награждения (присвоения)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Трудовая деятельность|——————————————————————————|———————————————————————|—————————————————————|| Месяц и год | Должность с указанием | Местонахождение ||—————————————|————————————| организации | организации || Поступления | Увольнения | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|| | | | ||—————————————|————————————|———————————————————————|—————————————————————|12. Обоснование ходатайства к присвоению _________________________________ указываются выдающиеся достижения,__________________________________________________________________________ в чем их значимость для области, ее развития и повышения авторитета__________________________________________________________________________ в Российской Федерации и за ее пределами______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________13. Кандидатура _____________________________________________ представлена__________________________________________________________________________ указывается - кто выступил с ходатайством, номер и дата документа__________________________________________________________________________ (протокола, решения и т.п.) <*> заполняется при представлении к присвоению почетного звания посмертно