Приложение к Постановлению от 04.08.2006 г № 2356 Порядок

Акт обследования жилищных условий

Дата проведения обследования _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество подопечного____________________________________________
Адрес места проживания подопечного ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество попечителя ____________________________________________
Адрес места проживания попечителя ____________________________________________
Жилищные условия _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подписи:

Комитет по здравоохранению и фармации
Администрации города Костромы        _________________________________________
                                     (должность, подпись, расшифровка подписи)
Подопечный                           _________________________________________
                                           (подпись, расшифровка подписи)