Приложение к Приказу от 11.08.2006 г № 219

Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением ______________________
ЛПУ (код) ____________________________________________________________
Врач ФИО _____________________________________________________________

N п/п	N Фармакотерапевтической группы	Наименование препарата	Потребность в ЛС на указанный период	Примечания (**)
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН (*)	Разбивка по месяцам	Итого
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Подпись врача, составившего заявку _______________ (расшифровка подписи)
Подпись главного врача ЛПУ _______________________ (расшифровка подписи)