Приложение к Приказу от 23.11.2006 г №№ 384, 285 Положение

Акт экспертной оценки качества дополнительной диспансеризации граждан, работающих в учреждениях бюджетной сферы

1. Населенный пункт __________________________________________________________
2. Наименование ЛПУ __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Проверяемый период ________________________________________________________
4. Эксперт (члены экспертной группы) _________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
                (наименование СМО, КОФОМС - должность, Ф.И.О.)
5. Общее число проанализированных документов _________________________________
6. Размер уменьшения финансирования __________________________________________
______________________________________________________________________________
                               (сумма прописью)

N по реестру счета	N медицинских карт амбулаторного больного	Стоимость дополнительной диспансеризации по реестру счета	Коды выявленных дефектов и нарушений	Сумма, подлежащая возврату на счет КОФОМС











ИТОГО ПОДЛЕЖИТ ВОЗВРАТУ НА СЧЕТ КОФОМС:	________________ (результат занести в п. 6 Акта)

Примечания:
<**>Нумерация и значения "Кодов выявленных дефектов и нарушений" согласно Разделу 5.1 "Перечень нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг", таблица 3.

Экспертное заключение: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Эксперт (члены экспертной группы):
                                   ______________               ______________
                                     (Подпись)                     (Ф.И.О.)
                                   ______________               ______________
                                     (Подпись)                     (Ф.И.О.)
                                   ______________               ______________
                                     (Подпись)                     (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
С Актом ознакомлен,
1 (Один) экземпляр Акта получил:
                    Главный врач   ______________               ______________
                                     (Подпись)                     (Ф.И.О.)
        М.П.                                           "___"__________200__ г.
                                                  ОЗНАКОМЛЕНЫ СПЕЦИАЛИСТЫ:
                                               (должность, Ф.И.О., подпись)
                                               _______________________________
                                               _______________________________
                                               _______________________________
                                               _______________________________
                                               _______________________________