Приложение к Решению от 24.11.2006 г № 136 Положение
Опросный лист волеизъявления жителя костромского муниципального района
Место проведения опроса ______________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом и т.д.)
Дата проведения опроса:_______________________________________________________
Лицо, проводящее опрос _______________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего
______________________________________________________________________________
его документа, место жительства)
Поставьте справа любой знак в квадрате, который соответствует Вашему варианту
ответа на вопрос(ы):
| Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год
рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия,
номер
паспорта,
кем и
когда
выдан |
N
вопроса |
Наименование
вопроса(ов) |
Варианты
ответа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
за |
против |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________
(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)
Опросный лист признан действительным/недействительным (подчеркнуть)
Подпись члена комиссии опроса граждан, принявшего опросный лист
___________ ____________ ___________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О)