Приложение к Решению от 24.11.2006 г № 136 Положение
Опросный список волеизъявления жителей костромского муниципального района
Место проведения опроса ______________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом и т.д.)
Дата проведения опроса: ______________________________________________________
Лицо, проводящее опрос _______________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего
______________________________________________
его документа, место жительства)
Поставьте справа от Вашей фамилии любой знак в квадрате, который соответствует
Вашему варианту ответа на вопрос(ы):
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год
рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия,
номер
паспорта, кем
и когда
выдан |
Наименование
вопроса
(вопросов) |
Варианты
ответа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
за |
против |
|
|
| 1. |
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
_______________________________________________________________
(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)
Число граждан, внесенных в опросный список __________________________
Число граждан, принявших участие в опросе граждан ___________________
Число недействительных подписей граждан _____________________________
Число подписей граждан в графе "за" _________________________________
Число подписей граждан в графе "против" _____________________________
Подпись члена комиссии опроса граждан, внесшего итоговые данные в
опросном списке
___________ _____________ ___________________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)