Приложение к Приказу от 07.12.2006 г № 199
Управление по
технологическому и
экологическому надзору
Угловой штамп предприятия Федеральной службы
экологическому,
технологическому и атомному
надзору по Костромской области
Ивановой И.В.Заявление
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия/организации)
просит дать разрешение на неорганизованный сброс загрязняющих веществ с
территории предприятия (организации) с дождевыми, талыми и поливомоечными
водами в водный объект _______________________________________________________
(указать наименование)
(на рельеф местности, водосборную площадь, поля фильтрации, земледельческие
поля орошения, специальные водоотводящие устройства (сбросные и дренажные
каналы)) __________________________________________________________________ на
(подчеркнуть нужное, указать расстояние до водного объекта)
2007 г.
Руководитель: ________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Должность: ___________________________________________________________________
Адрес предприятия: юридический _______________________________________________
фактический _______________________________________________
почтовый __________________________________________________
<*>ИНН _______________________ ОГРН _______________ <*>КПП ___________________
ОКАТО _______________________ <*>ОКВЭД _______________ (основной деятельности)
Тел. ____________ реквизиты (р/с, банк) ______________________________________
______________________________________________________________________________
Специализация ________________________________________________________________
--------------------------------<*> - проверьте правильность заполнения этих пунктов!
| Площадь территории (водосбора) природопользователя, кв. м: | |
| Площадь водонепроницаемых покрытий (кровли зданий, дороги, площадки, тротуары и т.д.), кв. м | |
| Площадь водонепроницаемых покрытий, подвергающихся мокрой уборке, кв. м: | |
| Объем стоков дождевых вод, куб. м/год | |
| Объем стоков талых вод, куб. м/год | |
| Объем стоков поливомоечных вод, куб. м/год |
Подпись Руководителя
Примечание!
Заявка с приложенными документами визируется подразделением местного самоуправления, ведающего вопросами природопользования, ответственность за достоверность информации возлагается на природопользователя.
При отсутствии у природопользователя разрешения на неорганизованный сброс загрязняющих веществ, оформленного в установленном порядке, размер платы за него рассчитывается как для условий сверхлимитного сброса.
Документы, необходимые для получения разрешения на неорганизованный сброс загрязняющих веществ с территории предприятия (организации) в водный объект (на рельеф местности, водосборную площадь, поля фильтрации, земледельческие поля орошения, специальные водоотводящие устройства (сбросные и дренажные каналы).
1.Заявление о выдаче разрешения на сброс. (Форма заявления прилагается).
2.Дополнительные сведения для юридических лиц: регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения данных о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц.
3.Дополнительные сведения для индивидуальных предпринимателей: данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
4.Материалы, обосновывающие объем сброса неорганизованного стока с территории предприятия. Приложения:
- сведения о площади производственных территорий предприятия (с выделением площади водонепроницаемых поверхностей, твердых покрытий) согласно формам статистической отчетности N 22 "Отчет об использовании земель" или генерального плана землепользования;
- справка с территориального органа Гидрометеослужбы с указанием среднего количества осадков за многолетний период: теплый - со средними температурами выше 0 град. С и холодный - со средними температурами ниже 0 град. С.