Приложение к Решению от 25.01.2007 г № 1

___, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: (адрес регистрации с почтовым индексом) паспорт серия № _ выдан __________ (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________,
                      (Фамилия, имя, отчество полностью)
даю согласие Думе городского округа город Шарья на  обработку  информации,
составляющей  мои  персональные  данные,  представляемой в  соответствии с
решением  Думы  городского  округа  город  Шарья  от  25.01.2007  N  1 "Об
учреждении Почетной грамоты Думы городского округа город Шарья",  в  целях
представления к награждению Почетной грамотой Думы городского округа город
Шарья.
    Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  до  его
отзыва   мною   в   письменной  форме  или  до  достижения  цели обработки
персональных данных.
               _____________ _________________________
                 (подпись)     (расшифровка подписи)
                        ___________ 20__ г.
                              (дата)