Приложение к Решению от 25.01.2007 г № 2

___, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: (адрес регистрации с почтовым индексом) паспорт серия № _ выдан __________ (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ) согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________,
                      (Фамилия, имя, отчество полностью)
даю  согласие Думе городского округа город Шарья на обработку  информации,
составляющей  мои  персональные  данные,  представляемой  в соответствии с
решением  Думы  городского  округа  город  Шарья  от  25.01.2007  N 2  "Об
учреждении  Благодарственного письма  Думы городского округа город Шарья",
в  целях  представления  к  награждению  Благодарственным   письмом   Думы
городского округа город Шарья.
    Согласие вступает  в  силу  со  дня  его подписания и действует до его
отзыва   мною  в   письменной  форме  или  до  достижения  цели  обработки
персональных данных.
               _____________ _________________________
                 (подпись)     (расшифровка подписи)
                        ___________ 20__ г.
                             (дата)