АДМИНИСТРАЦИЯКОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
П О СТ А Н О В Л Е Н И Е
от "30" августа 2016 года № 321-а
г. Кострома
Утратило силу - Постановление Администрации Костромской области от25.12.2017 № 504-а
О порядке предоставления субсидий из областного бюджетагазоснабжающим организациям на возмещение недополученных доходов в связи соказанием услугпо реализации природного газа населению Костромской области по регулируемымценам в 2016 году
В соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса РоссийскойФедерации
администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый порядок предоставления субсидий из областного бюджета газоснабжающим организациям на возмещениенедополученных доходов в связи с оказанием услуг по реализацииприродного газа населению Костромской области по регулируемым ценам в 2016году.
2. Настоящее постановление вступает в силу содня вступления в силу закона Костромской области о внесении изменений в ЗаконКостромской области от18 декабря 2015 года № 44-6-ЗКО «Об областном бюджете на 2016 год», связанныхс реализацией настоящего постановления, и распространяет свое действие направоотношения, возникшие с 1 января 2016 года.
Губернатор области С.Ситников
Приложение
УТВЕРЖДЕН
постановлениемадминистрации
Костромскойобласти
от « 30» августа 2016 г. № 321-а
ПОРЯДОК
предоставления субсидий из областногобюджета
газоснабжающим организациям на возмещение
недополученных доходов в связи с оказаниемуслуг по реализации природного газа населению Костромскойобласти
по регулируемым ценам в 2016 году
Глава 1.Общие положения
1. НастоящийПорядок разработан в соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса РоссийскойФедерации и определяет порядок и условия предоставления субсидий из областного бюджета газоснабжающим организациям на возмещениенедополученных доходов в связи с оказанием услуг по реализацииприродного газа населению Костромской области по регулируемым ценам в 2016 году (далее – субсидии).
2. Субсидиипредоставляются газоснабжающим организациям в целяхвозмещения недополученных ими доходов в связи с оказанием услуг по реализацииприродного газа населению Костромской области для отопления жилых помещений и бытового потребления вгазовых плитах и проточных водонагревателях по регулируемым ценам в 2016 году.
3. Главнымраспорядителем средств областного бюджета, предоставляемых в виде субсидий,является департамент государственного регулирования цен и тарифов Костромскойобласти (далее – главный распорядитель).
Глава 2.Получатели субсидий
4.Получателями субсидий являются юридические лица (за исключением государственных(муниципальных) учреждений) – газоснабжающие организации (поставщики природногогаза) .
Глава 3. Критерии отбора получателей субсидий
5.Критериями отбора получателей субсидий являются:
1)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, осуществляютреализацию природного газа населению Костромской области на цели отопления жилых помещений ибытового потребления в газовых плитах и проточных водонагревателях по регулируемым ценам;
2)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, имеютгосударственную регистрацию в качестве юридического лица на территорииКостромской области и осуществляют деятельность на территории Костромскойобласти;
3)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, имеют заключенныедоговоры на приобретение природного газа для последующей реализации населениюКостромской области;
4)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, имеют заключенныедоговоры на поставку природного газа для обеспечения коммунально-бытовых нужднаселения Костромской области по регулируемым ценам;
5)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, являются участниками консолидированной группы налогоплательщиков всоответствии с законодательством Российской Федерации;
6) юридические лица, указанные в пункте 4 настоящегоПорядка, не имеют просроченной задолженности по начисленным налогам, сборам ииным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации,государственные внебюджетные фонды, срок исполнения по которым наступил всоответствии с законодательством Российской Федерации;
7)юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, не признаны в установленном порядке несостоятельными(банкротами), и в отношении их не открыто конкурсное производство в соответствиис действующим законодательством Российской Федерации.
Глава 4.Размер и условия предоставления субсидий
6. Размерсубсидии рассчитывается по следующей формуле:
С = (ЭЦ от. и комп. * V нач . от. и комп. + ЭЦ быт. * V нач. быт. ) - В нач. – (Т нас.+ Ц опт. ) * (V нач. – V факт. )
где:
С – размерсубсидии, в рублях;
ЭЦ от. икомп. экономически обоснованная цена наприродный газ, реализуемый населению Костромской области для отопления жилых помещений и накомплексное потребление газа (отопление, бытовое потребление) приналичии общего прибора учета газа, в отчетном периоде 2016 года, определенная главным распорядителем в соответствии сМетодическими указаниями по регулированию розничных цен на газ, реализуемыйнаселению, утвержденными приказом ФСТ России от 27 октября 2011 года № 252 –э/2, в рублях за тыс. м. куб. без налога на добавленную стоимость;
V нач. от. и комп. – фактический объем природного газа, начисленныйнаселению Костромской области дляотопления жилых помещений и на комплексное потребление газа (отопление,бытовое потребление) при наличии общего прибора учета газа за отчетный период2016 года, в тыс. м. куб.;
ЭЦ быт. – экономически обоснованная цена на природный газ, реализуемыйнаселению Костромской области длябытового потребления газа в газовых плитах и проточных водонагревателяхв отчетном периоде 2016 года, определенная главнымраспорядителем в соответствии с Методическими указаниями по регулированиюрозничных цен на газ, реализуемый населению, утвержденными приказом ФСТ Россииот 27 октября 2011 года № 252 – э/2, в рублях за тыс. м. куб. без налога надобавленную стоимость;
V нач. быт. – фактический объем природногогаза, начисленный населению Костромской области для бытового потребления газа в газовых плитах и проточных водонагревателяхза отчетный период 2016 года, в тыс. м. куб.;
В нач. – выручка от реализации природного газа населениюКостромской области, начисленная за отчетный период 2016 года, без учетаотчислений на мероприятия по энергосбережению и повышению энергетической эффективности,в рублях без налога на добавленную стоимость;
Т нас. – тарифна услуги по транспортировке газа по газораспределительным сетям для населенияКостромской области, утвержденный приказом ФСТ России от 24 марта 2015 года №44-э/2 «Об утверждении тарифов на услуги по транспортировке газа погазораспределительным сетям ОАО «Газпром газораспределение Кострома» натерритории Костромской области», в отчетном периоде 2016 года, в рублях за тыс. м. куб. без налога на добавленнуюстоимость;
Ц опт. – оптовая цена на природныйгаз, приобретаемый для реализации населению Костромской области, сформированнаяна выходе из магистрального газопроводного транспорта, в отчетном периоде 2016года, в рублях за тыс. м. куб. без налога надобавленную стоимость;
V нач. – фактическийобъем природного газа, начисленный населению Костромской области для отопления и бытового потребления газа вгазовых плитах и проточных водонагревателях за отчетный период 2016года, в тыс. м. куб.;
V факт. – фактическийобъем природного газа, поставленный населению Костромской области за отчетныйпериод 2016 года в соответствии с актами приема – передачи газа по договорупоставки газа, в тыс. м. куб.
Отчетнымпериодом для определения размера субсидии признается соответствующее полугодие2016 года.
7. Условиямипредоставления субсидий являются:
1)осуществление постоянной регулируемой деятельности по реализации природногогаза населению на цели отопления жилых помещений и бытового потребления вгазовых плитах и проточных водонагревателях по регулируемым ценам;
2) ведениераздельного учета, позволяющего выделить и сформировать расходы, доходы ифинансовые результаты по регулируемому виду деятельности – реализацииприродного газа населению Костромской области для отопления и бытовогопотребления в газовых плитах и проточных водонагревателях;
3) наличие недополученных доходов, возникающих при реализации природногогаза населению Костромской области для отопления жилых помещений и бытовогопотребления в газовых плитах и проточных водонагревателях по регулируемымценам.
8. Субсидиипредоставляются в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных ЗакономКостромской области от 18 декабря 2015 года № 44-6-ЗКО «Об областном бюджете на2016 год», и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в установленномпорядке главному распорядителю на 2016 год на цели, указанные в пункте 2настоящего Порядка.
Глава 5.Порядок предоставления субсидий
9. Дляполучения субсидий юридические лица, указанные в пункте4 настоящегоПорядка, за первое полугодие текущего года представляют до 15 октября 2016года, за второе полугодие – до 1 апреля 2017 года в адрес главногораспорядителя следующие документы:
1) заявление на предоставление субсидии изобластного бюджета газоснабжающей организации, реализующей природный газнаселению Костромской области для отопленияжилых помещений и бытового потребления в газовых плитах и проточныхводонагревателях по регулируемым ценам в 2016 году, по форме согласно приложению № 1 к настоящемуПорядку;
2) расчет субсидии из областного бюджета на возмещение недополученныхдоходов в связи с оказанием услуг по реализации природного газа населениюКостромской области для отопления жилых помещений и бытового потребления вгазовых плитах и проточных водонагревателях по регулируемым ценам по формесогласно приложению № 2 к настоящему Порядку;
3)информацию о фактическом объеме природного газа, начисленного населениюКостромской области на цели отопления жилых помещений и бытового потребления вгазовых плитах и проточных водонагревателях за отчетный период 2016 года, поформе согласно приложению № 3 к настоящему Порядку;
4)информацию о фактическом объеме природного газа, поставленного населениюКостромской области на цели отопления жилых помещений и бытового потребления вгазовых плитах и проточных водонагревателях за отчетный период 2016 года, поформе согласно приложению № 4 к настоящему Порядку;
5)заверенные копии документов, подтверждающих полномочия лица, имеющего право бездоверенности действовать от имени юридического лица;
6)заверенные копии учредительных документов;
7) выпискуиз Единого государственного реестра юридических лиц;
8) справкитерриториального налогового органа Костромской области и государственныхвнебюджетных фондов Российской Федерации об отсутствии просроченнойзадолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетывсех уровней бюджетной системы Российской Федерации;
9) копиюдоговора о создании консолидированной группы налогоплательщиков;
10) копиюбухгалтерской отчетности за полугодие 2016 года или 2016 год, завереннуюруководителем и главным бухгалтером (бухгалтерский баланс, отчет о прибылях иубытках);
11) копиидоговоров на приобретение природного газа для последующей реализации населениюКостромской области с приложением копий актов приема – передачи газа заотчетный период 2016 года;
12) копиидоговоров с газораспределительной организацией об оказании услуг потранспортировке природного газа населению Костромской области с приложениемкопий актов об оказании данных услуг за отчетный период 2016 года;
13) сведенияо работе жилищно-коммунальных организаций в условиях реформы (статистическаяотчетность форма 22-ЖКХ (сводная) за соответствующее полугодие 2016 года;
14) реестрлицевых счетов.
Документы,указанные в подпунктах 7 и 8 пункта 9 настоящего Порядка, главный распорядительзапрашивает самостоятельно посредством межведомственного взаимодействия. Приэтом юридические лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, вправепредставить указанные документы по собственной инициативе.
10.Ответственность за достоверность представленных в адрес главного распорядителядокументов и сведений в них несут юридические лица, указанные в пункте 4настоящего Порядка.
11. Главныйраспорядитель:
1)регистрирует в день поступления документы, указанные в пункте 9 настоящегоПорядка;
2) в течение20 рабочих дней со дня регистрации документов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка:
рассматриваетих и принимает решение о предоставлении либо об отказе в предоставлениисубсидии;
направляетюридическому лицу, указанному в пункте 4 настоящего Порядка, уведомление опринятом решении заказным письмом.
12. В случаепринятия решения об отказе в предоставлении субсидии в уведомлении указываетсяпричина отказа и разъясняется порядок обжалования.
13.Основаниями для отказа в предоставлении субсидий являются:
1)несоответствие юридического лица, указанного в пункте 4 настоящего Порядка,критериям, указанным в пункте 5 настоящего Порядка;
2)несоблюдение юридическим лицом, указанным в пункте4 настоящегоПорядка, условий для предоставления субсидий, указанных в пункте 7 настоящегоПорядка;
3)представление юридическим лицом, указанным в пункте4 настоящегоПорядка, неполного комплекта документов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка;
4)представление юридическим лицом, указанным в пункте4 настоящегоПорядка, документов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка, содержащихнедостоверную информацию;
5) нарушениеюридическим лицом, указанным в пункте4 настоящегоПорядка, сроков представления документов, указанных в пункте 9 настоящего Порядка;
6)недостаточность бюджетных ассигнований, предусмотренных Законом Костромскойобласти от 18 декабря 2015 года № 44-6-ЗКО «Об областном бюджете на 2016 год»,и лимитов бюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке главномураспорядителю на 2016 год на цели, указанные в пункте 2 настоящего Порядка.
14. Отказ впредоставлении субсидий не является препятствием для повторного обращения запредоставлением субсидий в случае устранения причин, послуживших основанием дляотказа, за исключением подпункта 5 пункта 13 настоящего Порядка.
15. Главныйраспорядитель в течение 7 рабочих дней с даты уведомленияо предоставлении субсидии заключает с юридическим лицом, указанным в пункте 4настоящего Порядка, соглашение о предоставлении субсидии (далее – соглашение),форма которого устанавливается главным распорядителем.
16. Всоглашении предусматриваются:
1) размерсубсидии;
2) целевоеназначение и условия предоставления субсидии;
3) право главного распорядителя и департаментафинансового контроля Костромской области на проведение проверок соблюденияполучателем субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидии, а такжесогласие получателя субсидии (за исключением государственных (муниципальных)унитарных предприятий, хозяйствующих товариществ и обществ с участиемпублично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а такжекоммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных(складочных ) капиталах) на осуществление таких проверок;
4) порядоквозврата субсидии получателем субсидии в случае установления по итогампроверок, проведенных главным распорядителем, департаментом финансовогоконтроля Костромской области, факта нарушения целей, условий предоставлениясубсидии, определенных настоящим Порядком и условиями заключенного соглашения,а также в случае выявления недостоверности сведений в документах,представленных для получения субсидии;
5) порядоквозврата в текущем финансовом году получателем субсидии остатков субсидии, неиспользованных в отчетном финансовом году, в случаях, предусмотренныхсоглашением;
6) порядок исроки представления получателем субсидии отчетности об использовании субсидии.
17. Для перечисления субсидий в соответствии со сводной бюджетнойросписью областного бюджета на текущий финансовый год в пределах лимитовбюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке главномураспорядителю на текущий финансовый год, главный распорядитель готовитплатежные поручения по получателям субсидий и представляет их в департаментфинансов Костромской области.
18. Субсидииперечисляются на расчетные счета получателей субсидий, открытые ими вроссийских кредитных организациях.
19. Главныйраспорядитель, департамент финансового контроля Костромской области всоответствии с установленными полномочиями осуществляют контрольза целевым использованием субсидий, проверку соблюдения условий, целей ипорядка предоставления субсидий их получателями.
20. Действия (бездействие), решения главного распорядителя,осуществляемые (принимаемые) при предоставлении субсидии, могут быть обжалованыюридическими лицами, указанными в пункте 4 настоящего Порядка, в досудебном(внесудебном) порядке заместителю губернатора Костромской области,координирующему работу по вопросам деятельности главного распорядителя, и(или) в судебном порядке.
Глава 6.Порядок возврата субсидий в случае нарушения
условий,установленных при их предоставлении
21. В случае нарушения получателями субсидий условий, установленныхнастоящим Порядком и заключенным соглашением, обнаружения излишне выплаченныхсумм субсидий, выявления недостоверных сведений в документах, представленныхдля получения субсидий, установления фактов нецелевого использования субсидий,а также нарушения порядка и сроков представления отчетности, установленныхсоглашением, субсидии на основании письменного требования главногораспорядителя и (или) представления департамента финансового контроляКостромской области подлежат возврату получателями субсидий в областнойбюджет в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации втечение 10 рабочих дней со дня получения соответствующего требования(представления).
22.Требования главного распорядителя и (или) представления департаментафинансового контроля Костромской области о возврате субсидий при обнаруженииобстоятельств, предусмотренных пунктом 21 настоящегоПорядка, направляются заказным письмом с уведомлением о вручении получателямсубсидий в течение 10 рабочих дней со дня обнаружения указанных обстоятельств.
23. Приневозвращении субсидий в областной бюджет получателями субсидий в сроки,указанные в пункте 21 настоящего Порядка,взыскание субсидий осуществляется в судебном порядке.
Глава 7.Порядок возврата остатков субсидий,
не использованных в отчетном финансовом году
24. Остаткисубсидий, не использованных в отчетном финансовом году, в случаях,предусмотренных соглашением, подлежат возврату получателями субсидий вобластной бюджет в текущем финансовом году в соответствии с бюджетнымзаконодательством Российской Федерации до 1 февраля 2017 года.
25. Приневозвращении остатка субсидий в областной бюджет получателями субсидий в срок,указанный в пункте 24 настоящего Порядка,взыскание субсидий осуществляется в судебном порядке.
Приложение №1
к порядку предоставления
субсидий из областного бюджета
газоснабжающим организациям
на возмещение недополученных доходов
в связи с оказанием услуг по реализации
природного газа населению
Костромской области
по регулируемым ценам
в 2016 году
ФОРМА
(Бланк организации) Директорудепартамента
государственногорегулирования
(Дата, исх. номер) цен итарифов Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
напредоставление субсидии из областного бюджета
газоснабжающейорганизации, реализующей природный газ населению Костромской области для отопления жилых помещений
и бытового потребления в газовых плитах и проточных водонагревателях порегулируемым ценам в 2016 году
Прошу предоставить субсидию________________________________
_________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
_________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на возмещение недополученных доходовза период с «___» _____20___ года по «___» _____ 20___ года.
Субсидию прошу перечислять на расчетный счет:
_________________________________________________________________
(указать банковские реквизиты дляперечисления денежных средств)
Приложение: документы, указанные в пункте 9 порядкапредоставления субсидий из областного бюджета газоснабжающим организациям навозмещение недополученных доходов в связи с оказанием услуг по реализацииприродного газа населению Костромской области по регулируемым ценам в 2016году.
Решениеарбитражного суда о признании____________________________________________________________________________________несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства отсутствует.
Руководитель _________________ (___________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М.П. (приналичии)
Главный бухгалтер________________ (___________________________)
(подпись) (Фамилия, имя,отчество)
Приложение №2
к порядку предоставления субсидий
из областного бюджета газоснабжающим
организациям на возмещение недополученных
доходов в связи с оказанием услуг по реализации
природного газа населению Костромской области
по регулируемым ценам в 2016 году
ФОРМА
РАСЧЕТ
субсидии из областного бюджета на возмещениенедополученных доходов в связи с оказанием услуг
по реализации природного газа населению Костромскойобласти для отопления жилых помещений
и бытового потребления в газовых плитах и проточныхводонагревателях по регулируемым ценам
за ______________ 2016 года
__________________________________________________
(наименованиеорганизации – получателя субсидии
№ п/п | Экономически обоснованные цены на природный газ, реализуемый населению Костромской области: | Фактический объем природного газа, начисленный населению Костромской области, в соответствии с приложением № 3 к настоящему Порядку, тыс. м. куб.: | Фактический объем природного газа, поставленный населению Костромской области, в соответствии с приложением № 4 к настоящему Порядку, тыс. м. куб. | Выручка от реализации природного газа населению Костромской области, начисленная за отчетный период, без учета отчислений на мероприятия по энергосбережению и повышению энергетической эффективности, руб. без НДС | Тариф на услуги по транспортировке газа по газораспределительным сетям для населения Костромской области, руб. за тыс. м. куб. без НДС | Оптовая цена на природный газ, приобретае-мый для реализации населению Костромской области, руб. за тыс. м. куб. без НДС | Размер субсидии, руб. | |||
для отопления жилых помещений и на комплексное потребление газа (отопление, бытовое потребление) при наличии общего прибора учета газа, руб. за тыс. м. куб. без НДС | для бытового потребления газа в газовых плитах и проточных водонагревате-лях, руб. за тыс. м. куб. без НДС | Всего | для отопления жилых помещений и на комплексное потребление газа (отопление, бытовое потребление) при наличии общего прибора учета газа | для бытового потребления газа в газовых плитах и проточных водонагрева-телях | ||||||
ЭЦ от. и комп. | ЭЦ быт. | V нач. | V нач. от. и комп. | V нач. быт. | V факт. | В нач. | Т нас. | Ц опт. | С | |
1. | 2. | 3. | 4. = ст. 5 + ст. 6 | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11.=(ст.2*ст.5+ст.3*ст.6) – ст.8 – (ст.9+ст 10)*(ст.4 - ст.7) |
1. | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
2. | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
Руководитель ___________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)
Главныйбухгалтер __________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
Приложение № 3
к порядку предоставлениясубсидий
из областного бюджета газоснабжающим
организациям на возмещение недополученных
доходов в связи с оказаниемуслуг по реализации
природного газа населениюКостромской области
по регулируемым ценам в 2016году
ФОРМА
ФАКТИЧЕСКИЙ ОБЪЕМ
природного газа, начисленныйнаселению Костромской области на цели отопления жилых помещений и
бытового потребления в газовых плитах и проточныхводонагревателях
за ___________ 2016 года
__________________________________________________
(наименованиеорганизации – получателя субсидии)
Наименование абонентского пункта | Виды и цели потребления природного газа населением Костромской области: | Объем природного газа, начисленный населению, тыс. м. куб | ||||||||||
от газовой плиты при наличии центрального отопления и центрального горячего водоснабжения, тыс. м. куб | от газовой плиты и газового водонагревателя при отсутствии центрального горячего водоснабжения, тыс. м. куб | от газовой плиты при отсутствии газового водонагревателя и центрального горячего водоснабжения, тыс. м. куб | от газового водонагревателя при отсутствии газовой плиты и центрального горячего водоснабжения, тыс. м. куб | на отопление жилых помещений от газовых приборов, тыс. м. куб. | комплексное потребление газа, тыс. м. куб | |||||||
по нормативу | по счетчику | по нормативу | по счетчику | по нормативу | по счетчику | по нормативу | по счетчику | по нормативу | по счетчику | по счетчику | ||
Костромской пункт | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
…………………… | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
ИТОГО | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
Руководитель ___________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)
Главныйбухгалтер __________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
Приложение №4
к порядку предоставления субсидий
из областного бюджета газоснабжающим
организациям на возмещение недополученных
доходов в связи с оказанием услуг по реализации
природного газа населению Костромской области
по регулируемым ценам в 2016 году
ФОРМА
ФАКТИЧЕСКИЙОБЪЕМ
природногогаза, поставленный населению Костромской области нацели отопления жилых помещений
и бытовогопотребления в газовых плитах и проточных водонагревателях
за___________ 2016 года
__________________________________________________
(наименованиеорганизации – получателя субсидии)
Период | Объем природного газа, поставленный населению, тыс. м. куб. |
январь | Х |
…………………… | Х |
ИТОГО | Х |
Руководитель ___________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер __________________ (________________________________)
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)