Постановление Администрации Костромской области от 30.07.2018 № 318-а

О внесении изменений в постановление администрации Костромской области от 31.08.2011 № 319-а

 

 

 

 

АДМИНИСТРАЦИЯКОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

от "30"  июля   2018 года    № 318-а

 

г. Кострома

 

О внесении изменений впостановление администрации Костромской области от 31.08.2011 № 319-а

 

В целях совершенствования нормативного правового регулирования всфере осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковымтакси на территории Костромской области

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление администрацииКостромской области от31 августа 2011 года № 319-а «Об утверждении формы разрешения наосуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси,установлении срока его действия, порядка его выдачи и переоформления,определения платы за выдачу разрешения, дубликата разрешения на осуществлениедеятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территорииКостромской области и ведения реестра выданных разрешений»(в редакции постановлений администрации Костромской области от 28.08.2012 №347-а, от 12.02.2013 № 41-а, от 23.10.2013 № 431-а, от 12.07.2016 № 248-а, от31.03.2017 № 135-а, от 24.07.2017 № 273-а) следующие изменения:

1) Порядок выдачи и переоформления разрешения на осуществлениедеятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территорииКостромской области (приложение № 2) изложить в новой редакции согласноприложению № 1 к настоящему постановлению;

2) Порядок ведения реестра выданных разрешений на осуществлениедеятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территорииКостромской области (приложение № 3) изложить в новой редакции согласноприложению № 2 к настоящему постановлению;

3) Порядок определения платы за выдачу разрешения, дубликатаразрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковымтакси на территории Костромской области (приложение № 4) изложить в новойредакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней последня его официального опубликования.

 

 

Губернаторобласти                                                                       С.Ситников

 

 

Приложение№ 1

 

кпостановлению администрации

Костромскойобласти

от«30» июля 2018 года № 318-а

 

ПОРЯДОК

выдачии переоформления разрешения на осуществление

деятельностипо перевозке пассажиров и багажа легковым такси

натерритории Костромской области

 

Глава 1. Общиеположения

 

1. Настоящий Порядокразработан в соответствии с Федеральным закономот 21 апреля 2011 года № 69-ФЗ «О внесении изменений в отдельныезаконодательные акты Российской Федерации» и определяет механизм выдачи ипереоформления разрешений на осуществление деятельности по перевозке пассажирови багажа легковым такси на территории Костромской области.

2. Деятельность поперевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Костромской областиосуществляется при условии получения юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем разрешения на осуществление деятельности по перевозкепассажиров и багажа легковым такси (далее - разрешение), выдаваемого департаментомтранспорта и дорожного хозяйства Костромской области (далее – Уполномоченныйорган).

3. Разрешение выдаетсяна каждое транспортное средство, используемое в качестве легкового такси,подписываются должностным лицом Уполномоченного органа и заверяются печатью. Вотношении одного транспортного средства вне зависимости от правовых основанийвладения заявителем транспортными средствами, которые предполагаетсяиспользовать в качестве легкового такси, может быть выдано только одноразрешение.

Бланки разрешенийявляются документами строгой отчетности, имеют степень защищенности, учетнуюсерию и номер.

 

Глава 2. Порядокподачи заявления на выдачу разрешения

 

4. Заявлениео выдаче разрешения направляется в Уполномоченный орган или ОГКУ «Многофункциональныйцентр предоставления государственных и муниципальных услуг населению» (далее -ОГКУ «МФЦ») юридическим лицом по формесогласно приложению № 1 к настоящему Порядку, индивидуальным предпринимателем -по формесогласно приложению № 2 к настоящему Порядку в форме электронного документа сиспользованием Портала государственных и муниципальных услуг Костромскойобласти или документа на бумажном носителе.

5. Заявлениеподписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органаюридического лица, или иным лицом, имеющим право действовать от имени этогоюридического лица, или индивидуальным предпринимателем, или представителемюридического лица либо индивидуального предпринимателя. Заявительсвоей подписью подтверждает соответствие транспортного средства, котороепредполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажалегковым такси, требованиям, установленным Федеральным закономот 21 апреля 2011 года № 69-ФЗ «О внесении изменений в отдельныезаконодательные акты Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21апреля 2011 года № 69-ФЗ), а также достоверность представленных сведений.

6. Вместе с заявлениемпредставляются документы, указанные в пункте 1.2 части 1 статьи 9 Федеральногозакона от 21 апреля 2011 года    № 69-ФЗ.

7. Должностное лицо Уполномоченногооргана, ответственное на прием заявления и документов, регистрирует их в деньпоступления и выдает заявителю расписку о приеме заявления и документов поформе согласно приложению № 5 к настоящему Порядку.

8. В целяхустановления достоверности представленных сведений Уполномоченный орган взаимодействуетс исполнительными органами государственной власти Костромской области, а такжетерриториальными органами федеральных органов исполнительной власти вКостромской области.

 

Глава 3. Выдачаразрешения

 

9. Уполномоченныйорган в срок, не превышающий 30 дней со дня подачи заявления и документов:

1) осуществляетпроверку полноты и достоверности сведений, содержащихся в заявлении идокументах;

2) принимает решение овыдаче разрешения или об отказе в его выдаче;

3) выдает разрешение установленнойформы руководителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю или ихпредставителям при предъявлении документов, удостоверяющих личность и документов,подтверждающих полномочия лиц действовать от их имени.

10. Решение о выдачеразрешения или об отказе в его выдаче оформляется распорядительным актом Уполномоченногооргана

 

Глава 4. Отказ ввыдаче разрешения

 

11. В случае принятиярешения об отказе в выдаче разрешения Уполномоченный орган в течение 3 рабочихдней со дня принятия такого решения (но не позднее 30 дней со дня подачизаявления) вручает заявителю или направляет ему заказным почтовым отправлениемс уведомлением о вручении уведомление об отказе ввыдаче разрешения с мотивированным обоснованием причин отказа и ссылкой наположения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основаниемтакого отказа.

12. Основанием дляотказа в выдаче разрешения является представление заявителем недостоверныхсведений.

13. Решение Уполномоченногооргана об отказе в выдаче разрешения может быть обжаловано заместителюгубернатора Костромской области, координирующему работу по вопросам развитиядорожно-транспортного комплекса, и (или) в судебном порядке.

 

Глава 5. Выдачадубликата разрешения

 

14. При утратеразрешения юридическим лицам или индивидуальным предпринимателям по ихзаявлению, направленному в Уполномоченный орган по форме согласно приложению №3 к настоящему Порядку, выдается дубликат разрешения.

15. Дубликатразрешения выдается в течение 10 дней с даты получениязаявления.

 

Глава 6. Переоформлениеразрешения

 

16. Переоформлениеразрешения осуществляется в следующих случаях:

1) изменениегосударственного регистрационного знака транспортного средства, используемого вкачестве легкового такси;

2) изменениенаименования юридического лица, места его нахождения;

3) изменение фамилии,имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, места егожительства, данных документа, удостоверяющего его личность;

4) реорганизацияюридического лица.

17. Для переоформленияразрешения требуются следующие документы:

1) заявление по формесогласно приложению № 4 к настоящему Порядку;

2) копия свидетельствао регистрации транспортного средства, которое предполагается использовать дляоказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, завереннаязаявителем;

3) копия договора лизинга или договора арендытранспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услугпо перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортноесредство предоставлено на основании договора лизинга или договора аренды),заверенная заявителем, либо копия нотариально заверенной доверенности на правораспоряжения транспортным средством, которое предполагается использоватьиндивидуальным предпринимателем для оказания услуг по перевозке пассажиров ибагажа легковым такси (вслучае, если транспортное средство предоставлено на основании выданнойфизическим лицом нотариально заверенной доверенности на право распоряжениятранспортным средством).

18. Заявление подаетсяв форме электронного документа с использованием Портала государственных имуниципальных услуг Костромской области или в форме документа на бумажномносителе в Уполномоченный орган или ОГКУ «МФЦ».

19. Заявление иприлагаемые к нему документы принимаются и регистрируются должностным лицом Уполномоченногооргана в день их подачи.

20. Уполномоченныйорган в срок, не превышающий 15 дней со дня приема заявления и документов,осуществляет проверку полноты и достоверностисодержащихся в них сведений и принимает решение о переоформлении разрешения илиоб отказе в его переоформлении.

Решение оформляетсяраспорядительным актом Уполномоченного органа.

21. Уполномоченныйорган в течение 5 дней со дня принятия решения выдает переоформленное разрешениеруководителю юридического лица или представителю юридического лица, индивидуальномупредпринимателю или его представителю при предъявлении документов,удостоверяющих личность и документов, подтверждающих полномочия лиц действоватьот их имени.

22. В случае принятиярешения об отказе в переоформлении разрешения Уполномоченный орган в течение 5дней со дня принятия такого решения вручает заявителю лично или направляет емузаказным почтовым отправлением уведомление об отказе в переоформленииразрешения с указанием причин отказа и порядка его обжалования.

23. Решение об отказев переоформлении разрешения принимается в случае предоставления заявителем недостоверныхсведений, а также в случае представления неполного пакета документов,предусмотренных пунктом 17настоящего Порядка.

24. Решение об отказев переоформлении разрешения может быть обжаловано заместителю губернатораКостромской области, координирующему работу по вопросам развитиядорожно-транспортного комплекса, и (или) в судебном порядке.

 

 


Приложение № 1

 

к Порядку выдачи и переоформления

разрешения на осуществление

деятельности по перевозке

пассажиров и багажа

легковым такси на территории

Костромской области

 

 

ФОРМА

 

                                                               Директору департамента транспорта

                                                              и дорожного хозяйства

                                                               Костромской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

(для юридических лиц)

 

Дата подачи заявления «_____»  _________________ 20 ___ г.

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

 

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

 

Область

 

Район

 

Город (село, поселок)

 

Улица (проспект)

 

Дом

 

Корпус (строение)

 

Офис (квартира)

 

Контактный телефон

 

Адрес электронной почты

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ОГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист записи

Дата записи

Кем выдан

 

ЛИБО (ПРИ НАЛИЧИИ):

ОГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свидетель-ство

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата записи

 

Кем выдано

 

 

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

ИНН          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всоответствии с законодательством Российской Федерации и Костромской областипрошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров ибагажа легковым такси согласно перечню транспортных средств:

 

Сведения о транспортных средствах

п/п

Марка

Модель

Гос. регистрационный знак

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

 

Опись документов, прилагаемых к заявлению

п/п

Наименование документа

Количество документов

Количество листов

1.

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя)

 

 

2.

Копия свидетельства о регистрации транспортного средства

 

 

3.

 

 

 

 

Копия договора лизинга или договора аренды транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортное средство предоставлено на основании договора лизинга или договора аренды), заверенная заявителем

 

 

 

Всегопредставлено (общее количество) ____ документов на ____ листах.

Подтверждаюдостоверность представленных сведений и соответствие транспортного средства,которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажирови багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным закономот          21 апреля 2011 года № 69-ФЗ«О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», аименно:

1) легковоетакси соответствует следующим обязательным требованиям:

а) на кузове(боковых поверхностях кузова) легкового такси нанесена цветографическаясхема из квадратов контрастного цвета размером не менее 30 х 30 мм,расположенных в шахматном порядке;

б) легковоетакси имеет на крыше опознавательный фонарь оранжевого цвета;

в) легковоетакси оборудовано таксометром (в случае, если плата за пользование легковымтакси определяется в соответствии с показаниями таксометра на основанииустановленных тарифов исходя из фактического расстояния перевозки и (или)фактического времени пользования легковым такси);

2) водительлегкового такси имеет общий водительский стаж не менее трех лет.

Обязуюсь приосуществлении деятельности по оказанию услуг по перевозке пассажиров и багажалегковым такси:

1)обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легкового такси;

2) проводитьконтроль технического состояния легкового такси перед выездом на линию;

3)обеспечивать прохождение водителем легкового такси предрейсовогомедицинского осмотра.

Предупрежден , что в соответствии с действующим законодательством Уполномоченныморганом осуществляются ежегодные плановые проверки соблюдения вышеуказанныхтребований, а в случае поступления информации о нарушениях данных требованийпроводятся внеплановые проверки.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствиис Федеральным закономот 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях ведения реестравыданных разрешений.

 

 

Руководительпостоянно действующего

исполнительногооргана юридического

лица(представитель юридического лица) _________ __________________

                                                                             (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

 

 


Приложение № 2

 

к П орядку выдачи и переоформления

разр ешения на осуществление

деятельности поперевозке

пассажиров и багажа

легковым такси натерритории

Костромской области

 

ФОРМА

 

                                                               Директору департамента транспорта

                                                               и дорожного хозяйства

                                                               Костромской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдачеразрешения на осуществление деятельности

по перевозкепассажиров и багажа легковым такси

(дляиндивидуальных предпринимателей)

 

Дата подачизаявления «____» ______________ 20___ г.

 

Фамилия

 

Имя

 

Отчество (при наличии)

 

 

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс

 

Область

 

Район

 

Город (село, поселок)

 

Улица (проспект)

 

Дом

 

Корпус (строение)

 

Квартира

 

Контактный телефон

 

Адрес электронной почты

 

Данные документа, удостоверяющего личность

Наименование вида документа,

удостоверяющего личность

 

Серия документа,

удостоверяющего личность

 

Номер документа,

удостоверяющего личность

 

Дата выдачи документа,

удостоверяющего личность

 

Наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий

личность

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

ОГРН №

(ОРГНИП)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРН №
(ГРНИП)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист записи

Дата записи

 

Кем выдан

 

ЛИБО (ПРИ НАЛИЧИИ):

ОГРН 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свидетель-ство

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата записи

 

Кем выдано

 

Вид деятельности

(ОКВЭД)

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

ИНН 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всоответствии с законодательством Российской Федерации и Костромской областипрошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров ибагажа легковым такси согласно перечню транспортных средств:

                                             Сведения о транспортном средстве

п/п

Марка

Модель

Гос. регистрационный знак

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

6.

 

 

 

 

Опись документов, прилагаемых к заявлению

п/п

Наименование документа

Количество документов

Количест-во листов

1.

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя)

 

 

2.

Копия свидетельства о регистрации транспортного средства

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Копия договора лизинга или договора аренды транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортное средство предоставлено на основании договора лизинга или договора аренды), заверенная заявителем, либо копия нотариально заверенной доверенности на право распоряжения транспортным средством, которое предполагается использовать индивидуальным предпринимателем для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси (в случае, если транспортное средство предоставлено на основании выданной физическим лицом нотариально заверенной доверенности на право распоряжения транспортным средством)

 

 

Всегопредставлено (общее количество) ____ документов на ____ листах.

Подтверждаюдостоверность представленных сведений и соответствие транспортного средства,которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажирови багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным закономот    21 апреля 2011 года № 69-ФЗ «О внесенииизменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», а именно:

1) легковоетакси соответствует следующим обязательным требованиям:

а) на кузове(боковых поверхностях кузова) легкового такси нанесена цветографическаясхема из квадратов контрастного цвета размером не менее 30 х 30 мм,расположенных в шахматном порядке;

б) легковоетакси имеет на крыше опознавательный фонарь оранжевого цвета;

в) легковоетакси оборудовано таксометром (в случае, если плата за пользование легковымтакси определяется в соответствии с показаниями таксометра на основанииустановленных тарифов исходя из фактического расстояния перевозки и (или)фактического времени пользования легковым такси);

2) водительлегкового такси имеет общий водительский стаж не менее трех лет.

Обязуюсь приосуществлении деятельности по оказанию услуг по перевозке пассажиров и багажалегковым такси:

1)обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легкового такси;

2) проводитьконтроль технического состояния легкового такси перед выездом на линию;

3)обеспечивать прохождение водителем легкового такси предрейсовогомедицинского осмотра.

Предупрежден , что в соответствии с действующим законодательством Уполномоченныморганом осуществляются ежегодные плановые проверки соблюдения вышеуказанныхтребований, а в случае поступления информации о нарушениях данных требованийпроводятся внеплановые проверки.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствиис Федеральным закономот 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях ведения реестравыданных разрешений.

 

Индивидуальныйпредприниматель

(представитель индивидуального

предпринимателя)                                _________  _____________________

                                                                       (подпись)                     (Ф.И.О.)

 

М.П. (при наличии)

 

 

Приложение № 3

 

к П орядку выдачи и переоформления

разр ешения на осуществление

деятельности поперевозке

пассажиров и багажа

легковым такси натерритории

Костромской области

 

ФОРМА № 1

 

                                                              

                                                      Директору департамента транспорта

                                               идорожного хозяйства

                                              Костромскойобласти

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдачедубликата разрешения на осуществление

деятельностипо перевозке пассажиров и багажа

легковымтакси (для юридических лиц)

 

Дата подачизаявления «____» ______________ 20___ г.

 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

 

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

 

Область

 

Район

 

Город (село, поселок)

 

Улица (проспект)

 

Дом

 

Корпус (строение)

 

Офис (квартира)

 

Контактный телефон:

 

Адрес электронной почты

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ОГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист записи

Дата записи

 

Кем выдан

 

ЛИБО (ПРИ НАЛИЧИИ):

ОГРН №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свидетельство

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата записи

 

Кем выдано

 

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе

ИНН          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всоответствии с законодательством Российской Федерации и Костромской областипрошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозкепассажиров и багажа легковым такси:

Номер утраченного разрешения

 

Дата выдачи утраченного разрешения

 

 

Опись документов, прилагаемых к заявлению

п/п

Наименование документа

Количество документов

Количество листов

1.

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя)

 

 

 

Всегопредставлено (общее количество) ____ документов на ____ листах.

Подтверждаюдостоверность представленных сведений и соответствие транспортного средства,которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажирови багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом               21 апреля 2011 года №69-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации», а именно:

1) легковоетакси соответствует следующим обязательным требованиям:

а) на кузове(боковых поверхностях кузова) легкового такси нанесена цветографическаясхема из квадратов контрастного цвета размером не менее 30 х 30 мм,расположенных в шахматном порядке;

б) легковоетакси имеет на крыше опознавательный фонарь оранжевого цвета;

в) легковоетакси оборудовано таксометром (в случае, если плата за пользование легковымтакси определяется в соответствии с показаниями таксометра на основанииустановленных тарифов исходя из фактического расстояния перевозки и (или)фактического времени пользования легковым такси);

2) водительлегкового такси имеет общий водительский стаж не менее трех лет.

Обязуюсь приосуществлении деятельности по оказанию услуг по перевозке пассажиров и багажалегковым такси:

1)обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легкового такси;

2) проводитьконтроль технического состояния легкового такси перед выездом на линию;

3)обеспечивать прохождение водителем легкового такси предрейсовогомедицинского осмотра.

Предупрежден , что в соответствии с действующим законодательством Уполномоченныморганом осуществляются ежегодные плановые проверки соблюдения вышеуказанныхтребований, а в случае поступления информации о нарушениях данных требованийпроводятся внеплановые проверки.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствиис Федеральным закономот 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях ведения реестравыданных разрешений.

 

 

Руководительпостоянно действующего

исполнительногооргана юридического

лица(представитель юридического лица) _________ __________________

                                                                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                                                

М.П. (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


ФОРМА № 2

 

                                                       Директору департамента транспорта

                                                  и дорожного хозяйства

                                                     Костромской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдачедубликата разрешения на осуществление деятельности

по перевозкепассажиров и багажа легковым такси

(дляиндивидуальных предпринимателей)

 

Дата подачизаявления «____» _______________ 20___ г.

 

Фамилия

 

Имя

 

Отчество (в случае, если имеется)

 

Адрес регистрации по месту жительства