Решение Думы города Костромы от 28.02.2019 № 31

Об утверждении Порядка организации мест оказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверков на территории города Костромы

Опубликовано "Официальный вестник городаКостромы" № 9, от 07.03.2019

 

 

 

 

ДУМАГОРОДА КОСТРОМЫ

 

РЕШЕНИЕ

 

28 февраля 2019 года                                                                                №31

 

Об утверждении Порядка организации местоказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверков натерритории города Костромы

 

В целях создания условий для организациимест оказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверков натерритории города Костромы, в соответствии с Федеральным законом от 6 октября2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправленияв Российской Федерации", руководствуясь статьями29 и 55 Устава города Костромы, Дума города Костромы

РЕШИЛА:

1. Утвердить прилагаемый Порядокорганизации мест оказания услуг в период проведения массовых мероприятий,фейерверков на территории города Костромы.

2. Настоящее решение вступает в силу содня его официального опубликования.

 

 

Главагорода Костромы                                                              Ю.В. Журин

 

 

Утвержден

решением Думы города Костромы

от 28 февраля 2019 года № 31

 

Порядок

организациимест оказания услуг в период проведения

массовыхмероприятий, фейерверков на территории города Костромы

 

Глава 1. Общие положения

 

Статья 1. Предметрегулирования настоящего Порядка

 

1. Настоящий Порядокрегулирует организацию мест оказания услуг в период проведения массовыхмероприятий, фейерверков на территории города Костромы и определяет правилапривлечения юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лицдля оказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверков (далее– Порядок).

2. Настоящий Порядок нераспространяется на:

1) массовые публичныемероприятия, такие как митинги, собрания, шествия, демонстрации ипикетирования, проводимые на улицах, площадях и иных открытых общественныхтерриториях города Костромы в соответствии с Федеральным законом от 19 июня2004 года № 54-ФЗ "О собраниях, митингах, демонстрациях, шествиях ипикетированиях";

2) нестационарные торговыеобъекты, размещаемые на основании Правил предоставления органами местногосамоуправления города Костромы права размещения нестационарных торговыхобъектов на территории города Костромы, утвержденных решением Думы городаКостромы от 24 апреля 2015 года № 76;

3) уличные передвижныеобъекты сферы услуг в области досуга, размещаемые на территориях общегопользования в городе Костроме на основании постановления Администрации городаКостромы от 7 марта 2014 года № 557 "Об утверждении Порядка размещенияуличных передвижных объектов сферы услуг в области досуга на территориях общегопользования в городе Костроме";

4) ярмарки, организованные всоответствии с Порядком организации ярмарок и продажи товаров (выполненияработ, оказания услуг) на них, а также требованиях к организации продажи товаров(выполнения работ, оказания услуг) на ярмарках на территории Костромскойобласти, утвержденным постановлением администрации Костромской области от 22декабря 2010 года № 422-а.

 

Статья 2. Основные понятия,используемые в настоящем Порядке

 

В целях настоящего Порядка используютсяследующие понятия:

1) место оказания услуг - специальнооборудованное место для оказания услуг досуга, общественного питания иреализации продукции, организованное в соответствии со схемой места проведениямассового мероприятия, фейерверка, с указанием размещения мест оказания услуг,их количества, вида специализации (при необходимости), подготовленнойорганизатором массового мероприятия, фейерверка или схемой размещения местоказания услуг в период проведения массового мероприятия, фейерверка,подготовленной отраслевым (функциональным) органом Администрации городаКостромы;

2) организатор массового мероприятия,фейерверка – лицо, подавшее заявку на проведение массового мероприятия,фейерверка в соответствии с Порядком организации и проведения фейерверков,массовых просветительных, театрально-зрелищных, спортивных и иных массовыхмероприятий в городе Костроме, утвержденным решением Думы города Костромы от 27января 2012 года № 7, и получившее согласование о проведении массовогомероприятия, фейерверка Комиссии по организации и проведению массовыхпросветительских, театрально-зрелищных, спортивных мероприятий приАдминистрации города Костромы, а также орган местного самоуправления городаКостромы в лице уполномоченных органов и должностных лиц на основаниисоответствующего муниципального правового акта города Костромы,заинтересованные в проведении массового мероприятия, фейерверка и занимающиесяего организацией;

3) участник оказания услуг – юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, физическое лицо, привлекаемые организатором массового мероприятия, фейерверка, в том числе отраслевым (функциональным) органом Администрации города Костромы для оказания услуг в период проведения массового мероприятия, фейерверка;

4) физические лица – лица, осуществляющиесельскохозяйственную деятельность и оформленные как крестьянско-фермерскоехозяйство без образования юридического лица, реализующие произведеннуюпродукцию.

 

 

Глава 2. Порядок организации местоказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверков

 

Статья 3. Порядок организации местоказания услуг

 

1. Право на оказание услуг, возникает наосновании постановления Администрации города Костромы о проведении массовогомероприятия, фейерверка и договора об организации места оказания услуг (далее –Договор), заключаемого уполномоченным постановлением Администрации городаКостромы отраслевым (функциональным) органом Администрации города Костромы(далее – Уполномоченный орган Администрации):

1) с организатором массовогомероприятия, фейерверка самостоятельно организующим размещение мест оказанияуслуг;

2) с участником оказания услуг.

2. Организация мест оказания услуг впериод проведения массового мероприятия, фейерверка осуществляется:

1) на основании протокола Комиссии поорганизации и проведению массовых просветительских, театрально-зрелищных,спортивных мероприятий при Администрации города Костромы, содержащегосогласование проведения массового мероприятия, фейерверка с приложением копиисхемы места проведения массового мероприятия, фейерверка;

2) на основании плана (программы)проведения массового мероприятия, фейерверка, когда организатором массовогомероприятия, фейерверка выступает орган местного самоуправления города Костромав лице уполномоченных органов и должностных лиц.

3.Право на оказание услуг осуществляется на платной основе, рассчитанной всоответствии со статьей 7 настоящего Порядка.

 

Статья 4. Порядок заключениядоговора с организатором массового мероприятия, фейерверка самостоятельноорганизующим места оказания услуг

 

1.Для заключения Договора организатор массового мероприятия, фейерверка непозднее 5 рабочих дней до дня проведения массового мероприятия, фейерверкаподает в Уполномоченный орган Администрации заявление по форме согласноприложению 1 к настоящему Порядку.

2. К заявлению прилагаютсяследующие документы:

1) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществлениедействий от имени организатора массового мероприятия, фейерверка, оформленный вустановленном законодательством порядке;

2) ассортиментныйперечень товаров и (или) услуг, предполагаемых к реализации и (или) оказанию впериод проведения массового мероприятия, фейерверка, утвержденный организатороммассового мероприятия, фейерверка ;

3)при организации катания на лошадях, пони, иных ездовых животных, гужевыхповозках (санях) в месте проведения массового мероприятия, фейерверка – копияветеринарного свидетельства на животное, выданного государственным учреждениемпо борьбе с болезнями животных, копия паспорта на животное;

4)копии документов, подтверждающие безопасность используемых аттракционов(качелей, каруселей, тиров и прочих аттракционов, за исключением стрелковыхтиров), иных объектов, предназначенных для развлечения взрослых и детей, атакже копии документов, содержащих сведения об аттракционах, изготовителяхданных объектов, сроке их службы, копия свидетельства о регистрацииаттракционной техники на территории Костромской области, талон (допуск наэксплуатацию аттракционной техники), копии сертификатов соответствия,подтверждающие прохождение лицами, оказывающими услуги досуга, курса безопаснойэксплуатации аттракционной техники.

3. Заявление регистрируетсяУполномоченным органом Администрации в журнале регистрации заявлений об организации мест оказания услуг в период проведения массовых мероприятий, фейерверковс указанием номера, даты и времени его подачи (далее – Журнал регистрациизаявлений).

4. Всрок не более 3 рабочих дней со дня поступления заявления Уполномоченныйорган Администрации рассматривает его и по результатам рассмотрения совершает одноиз следующих действий:

1)осуществляет подготовку проекта Договора и отправку его организатору массовогомероприятия, фейерверка для подписания;

2) принимаетрешение об отказе в заключении Договора при наличии хотя бы одного изоснований, предусмотренных частью 2 статьи 6 настоящего Порядка, и уведомляетзаявителя о принятом решении в день, следующий за днем его принятия, суказанием причины отказа .

5. Организатор массового мероприятия, фейерверка обязанподписать и передать в Уполномоченный орган Администрации один экземплярДоговора не позднее дня, предшествующего дню проведения массового мероприятия,фейерверка. Указанный Договор регистрируется Уполномоченным органомАдминистрации в журнале регистрации договоров об организации мест оказанияуслуг в период проведения массового мероприятия, фейерверка (далее – Журналрегистрации договоров).

 

Статья5. Порядок заключения договора с участниками оказания услуг

 

1. В целяхпривлечения участников оказания услуг на основании документов, указанных вчасти 2 статьи 3 настоящего Порядка, Уполномоченный орган Администрации непозднее 4 рабочих дней до дня проведения массового мероприятия, фейерверкаразмещает на официальном сайте Администрации города Костромы винформационно-телекоммуникационной сети "Интернет" извещение опривлечении участников для оказания услуг в период проведения массовогомероприятия, фейерверка (далее – Извещение), с указанием:

1)даты и места проведения массового мероприятия, фейерверка;

2) наименования,местонахождения, почтового адреса и адреса электронной почты, номераконтактного телефона Уполномоченного органа Администрации ;

3)срока заключения договора;

4)места, даты начала и окончания подачи заявлений о заключении договора;

5)количества, видов, площадей и специализаций мест оказания услуг;

6)требований, предъявляемых к месту оказания услуг;

7)формы заявления и перечня прилагаемых к нему документов;

8)условий заключения договора и оснований для отказа в его заключении;

9)схемы размещения мест оказания услуг в период проведения массового мероприятия,фейерверка;

10)формы договора.

2. Для заключения Договора заинтересованное лицо в порядке,указанном в Извещении, подает в Уполномоченный орган Администрации заявление по форме согласно приложению 2 к настоящемуПорядку.

3. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) документ, подтверждающийполномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, оформленныйв установленном законодательством порядке;

2) ассортиментныйперечень товаров и (или) услуг, предполагаемых к реализации и (или) оказаниюпри проведении массового мероприятия, фейерверка, утвержденный лицом,привлекаемым Уполномоченным органом Администрации ;

3)при организации катания на лошадях, пони, иных ездовых животных, гужевыхповозках (санях) в месте проведения массового мероприятия, фейерверка – копияветеринарного свидетельства на животное, выданного государственным учреждениемпо борьбе с болезнями животных, копию паспорта на животное;

4) копиидокументов, подтверждающих безопасность используемых аттракционов (качелей,каруселей, тиров и прочих аттракционов, за исключением стрелковых тиров), иныхобъектов, предназначенных для развлечения взрослых и детей, а также копиидокументов, содержащих сведения об аттракционах, изготовителях данных объектов,сроке их службы, копии свидетельства о регистрации аттракционной техники натерритории Костромской области, талон (допуск на эксплуатацию аттракционнойтехники), копии сертификатов соответствия, подтверждающих прохождение лицами,оказывающими услуги досуга, курса безопасной эксплуатации аттракционной техники ;

5)фотография (эскиз) оборудования используемого для организации места оказанияуслуг.

4.Заявления заинтересованных лиц регистрируются Уполномоченным органомАдминистрации в порядке их поступления в Журнале регистрации заявлений суказанием номера, даты и времени его подачи.

5. Всрок не более 3 рабочих дней со дня поступления заявления о заключении договораУполномоченный орган Администрации рассматривает его и по результатамрассмотрения совершает одно из следующих действий:

1)осуществляет подготовку проекта Договора и отправку (передачу) его заявителюдля подписания;

2) принимаетрешение об отказе в заключении Договора при наличии хотя бы одного изоснований, предусмотренных частью 2 статьи 6 настоящего Порядка, и уведомляетзаинтересованное лицо о принятом решении с указанием причины отказа .

6.Договоры с участниками оказания услуг заключаются с учетом требуемогоколичества мест оказания услуг, указанных в Извещении.

Вслучае поступления более одного заявления на одно место оказания услуг исоответствия поданных заявлений и прилагаемых к ним документов требованиям,указанным в Извещении, право на заключение Договора предоставляетсязаинтересованному лицу, заявление которого было зарегистрировано ранее, чтоподтверждается соответствующей записью в Журнале регистрации заявлений.

7. Лицо,привлекаемое Уполномоченным органом Администрации к организации места оказания услуг,обязано подписать и передать в Уполномоченный орган Администрации одинэкземпляр Договора не позднее дня, предшествующего дню проведения массовогомероприятия, фейерверка. Указанный Договор регистрируется Уполномоченныморганом Администрации в Журнале регистрации договоров .

 

Статья 6. Существенныеусловия Д оговора

 

1.Существенными условиями Договора являются:

1) адресныйориентир, площадь, вид оборудования, специализация, а также требования коформлению места оказания услуг;

2) срок действия Договора;

3) размер, порядок и срокивнесения платы за право организации места оказания услуг;

4) обязанности организаторамассового мероприятия, фейерверка или участника оказания услуг по надлежащемусодержанию организованного места оказания услуг, соблюдению требованийдействующего законодательства, в том числе в сфере продажи алкогольной итабачной продукции;

5) недопустимость передачиили уступки прав по заключенному Договору.

2.Основаниями для отказа в заключении Договора являются:

1) непредставлениедокументов, предусмотренных в частях 1 и 2 статьи 4, частях 2 и 3 статьи 5настоящего Порядка, либо наличия в документах недостоверных сведений ;

2) несоблюдениесрока подачи заявления, установленного частью 1 статьи 4 настоящего Порядка, атакже срока подачи заявления, указанного в Извещении ;

3) предполагаемоеместо оказания услуг, вид и (или) его специализация не предусмотрено схемойместа проведения массового мероприятия, фейерверка и (или) не соответствуеттребованиям, заявленным в Извещении ;

4)отсутствие свободных мест для организации мест оказания услуг;

5) нарушениеорганизатором массового мероприятия, фейерверка (участником оказания услуг)требований действующего законодательства, настоящего Порядка, а также условийДоговора ;

6)не подписание участником оказания услуг Договора в срок, установленный вИзвещении.

3. Организатормассового мероприятия, фейерверка, а также участник оказания услуг приорганизации и эксплуатации мест оказания услуг несут ответственность забезопасность и качество реализуемых товаров, оказываемых услуг в соответствии стребованиями действующего законодательства .

 

Глава 3. Порядок расчета платы поДоговору

 

Статья 7. Расчет платы поДоговору об организации места оказания услуг

 

1. Плата по Договору (П)определяется по следующей формуле:

П = B *(1+ S /100) * T ,где:

В – базовая ставка платы,равная 100 руб. (без НДС);

S –площадь организации места оказания услуг;

T –количество дней организации места оказания услуг в период проведения массовогомероприятия, фейерверка.

2. В целях оказанияуслуг, носящих передвижной характер (катание на животных, гужевых повозках(санях), машинках), S = 1 для одного места оказания услуг. На одном местеразмещается 1 единица, оказывающая услугу .

3.Плата по Договору вносится участником оказания услуг и организатором массовогомероприятия, фейерверка, единовременно на расчетный счет, указанный в Договоре не позднее 1 рабочего дня, предшествующего днюпроведения массового мероприятия, фейерверка.

 

 


Приложение1

к Порядку организации мест

оказания услуг в период проведения

массовых мероприятий, фейерверков

на территории города Костромы

 

Форма заявления

организаторамассового мероприятия, фейерверка на заключение договора об организации местоказания услуг в период проведения массового мероприятия, фейерверка

 

_________________________________________________________________________

(наименование Уполномоченного органа Администрации)

от_____________________________________________________

           (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_______________________________________________________

форма, ИНН, ОГРН;

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

паспортные данные, ИНН;

_________________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

в лице _________________________________________________

(для юридических лиц: наименование должности,

            _________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

_______________________________________________________

подтверждающего полномочия; для физических лиц -

                        _________________________________________________________________________

                                                       фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

_______________________________________________________

                                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

_______________________________________________________

(место жительства или место пребывания физического лица либо

_________________________________________________________________________

место нахождения индивидуального предпринимателя, юридического лица) _______________________________________________________

телефон: _____________, факс: ___________________________,

адрес электронной почты: ________________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

организаторамассового мероприятия, фейерверка на заключение договора об организации местоказания услуг в период проведения массового мероприятия, фейерверка

 

Прошузаключить договор на организацию мест оказания услуг в период проведениямассового мероприятия, фейерверка ____________________________ ______________________________________________________

(наименованиемассового мероприятия, фейерверка )

 

Место проведениямассового мероприятия, фейерверка _________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Общее количествомест оказания услуг: реализация товаров ______шт., услуги досуга,

 

_______шт.,общественное питание, ________шт.

 

Участникиоказания услуг:

1. Специализацияместа __________________________________________, площадь: _______кв.м., видоборудования________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Участник ____________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. физического лица,  индивидуального  предпринимателя, наименование юридическоголица, ИНН – для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________________________

 (местожительства или место пребывания физического лица либо местонахождения                                   

____________________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, юридического лица)

2. Специализация места__________________________________________, площадь: _______кв.м., видоборудования _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Участник ____________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.  физического лица,  индивидуального  предпринимателя, наименованиеюридического лица, ИНН –       

                                                          для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________________________

(место жительстваили место пребывания физического лица либо место нахождения

____________________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, юридического лица)

 

3.___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Форма уборки территориипосле окончания работы мест оказания услуг: _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Способподключения оборудования, используемого в месте оказания услуг к источникуэнергоснабжения, в случае необходимости, подключения такого оборудования клиниям электропередач ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Переченьприлагаемых к заявлению документов:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

С условиями и требованиями действующегозаконодательства, в том числе о защите прав потребителей, правил пожарнойбезопасности, санитарных норм и правил, трудового законодательства и инымиобязательными требованиями по данному виду деятельности ознакомлен и обязуюсьвыполнять.

 

Заявитель : _____________ / _________________________                    "____" ______________20___г.

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

 

В соответствии сФедеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных"настоящей заявкой даю Уполномоченному органу Администрации согласие наобработку (сбор, систематизацию, распространение, использование, блокирование,уничтожение, обезличивание) сведений, указанных в настоящем заявлении иприлагаемых документах, с целью организации мест оказания услуг в периодпроведения массовых мероприятий, фейерверков на территории города Костромы.

Срок хранения моих персональных данныхне ограничен. Настоящее согласие действует бессрочно. Достоверность представленнойинформации подтверждаю.

Мне известно, что данное согласие можетбыть отозвано мной в письменной форме.

 

 

 

Заявитель: _____________ /____________________                  "_____"_________________20___г.

                         (подпись)                 (расшифровка подписи)

 

 

М.П.

 

 

Заявка зарегистрирована "___"_____________ 20__ года под № _______

 в ____часов ____ минут по московскомувремени.

 

_______________________________        

______________________________                      _______________     _________________________    

(должность лица, принявшего заявку)                                        (подпись)                                (Фамилия, имя,отчество)

 

 

 


Приложение2

к Порядку организации мест

оказания услуг в период проведения

массовых мероприятий, фейерверков

на территории города Костромы

 

 

Форма заявления

лица,привлекаемого Администрацией города Костромы, на заключение договора оборганизации мест оказания услуг в период проведения

 массовогомероприятия, фейерверка

 

____________________________________________________________________

(наименование Уполномоченного органа Администрации)

 от________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________

форма, ИНН, ОГРН;

____________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество,

 ____________________________________________________________________

паспортные данные, ИНН;

____________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

в лице _____________________________________________

(для юридических лиц: наименование должности,

                                                                         ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

__________________________________________________

подтверждающего полномочия; для физических лиц -

     

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

___________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

____________________________________________________

(место жительства или место пребывания физического лица либо

___________________________________________________________________

место нахождения индивидуального предпринимателя, юридического лица)

__________________________________________________

телефон: _____________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: ____________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

лица,привлекаемого Администрацией города Костромы, на заключение договора об организациимест оказания услуг в период проведения

 массовогомероприятия, фейерверка

 

 

Прошупредоставить право на размещение места оказания услуг в период проведения____________________________________________________________________

(наименованиемассового мероприятия, фейерверка)

специализацияобъекта места оказания услуг____________________________________    _____________________________________________________________________________

видобъекта ___________________________________________________________________

размеры,площадь места:________________________________________________________

место№__________по адресу: ___________________________________________________

Форма и метод уборки территории послеразмещения места оказания услуг:______________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Способ подключения места оказания услугк источникуэнергоснабжения:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

С условиями и требованиями действующегозаконодательства, в том числе о защите прав потребителей, правил пожарнойбезопасности, санитарных норм и правил, трудового законодательства и инымиобязательными требованиямипо данному виду деятельности ознакомлен и обязуюсьвыполнять.

 

Переченьприлагаемых к заявлению документов:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

 

 

Заявитель : _____________ / ________________________          "_____"_________________20___г.

                                (подпись)                    (расшифровка подписи)

         

М.П.

 

В соответствии сФедеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных"настоящей заявкой даю Уполномоченному органу Администрации согласие наобработку (сбор, систематизацию, распространение, использование, блокирование,уничтожение, обезличивание) сведений, указанных в настоящем заявлении иприлагаемых документах, с целью организации мест оказания услуг в периодпроведения массовых мероприятий, фейерверков на территории города Костромы.

Срок хранения моих персональных данныхне ограничен. Настоящее согласие действует бессрочно. Достоверностьпредставленной информации подтверждаю.

Мне известно, что данное согласие можетбыть отозвано мной в письменной форме.

 

 

 

Заявитель: _____________ / ________________________          "_____"_________________20___г.

                               (подпись)                     (расшифровка подписи)

 

 

М.П.

 

 

 

Заявказарегистрирована "______" __________________ 20____ года под №_______________

 в_______часов _________ минут по московскому времени.

 

 

_______________________________        

______________________________                      _______________           _________________________      

_______________________________                             (подпись)                                    (Фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего заявку)