Приложение к Решению от 04.04.2007 г № 15-ДН Положение
Подписной лист
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование или описание территории, на которой проводится конференция)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес делегата)
делегатом на конференцию жителей по вопросу __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов))
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Адрес места
жительства |
Дата
подписания
листа |
Подпись лица,
поддержавшего
инициативу |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер
______________________________________________________________________________
паспорта собиравшего подписи (уполномоченного инициативной группы)
______________________________________________________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________________
адрес места жительства уполномоченного инициативной группы)
"____" _____________________ г. _______________________
подпись