Приложение к Информации от 10.04.2007 г № Б/Н

Сведения о страхователе:
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными
                              документами)

Регистрационный номер:

В соответствии с "Правилами финансирования проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами", утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 23, прошу разрешить в счет начисленных в 2007 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами, в количестве _______ человек.
Поименный список работников, подлежащих в 2007 году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с ТУ "Роспотребнадзора", прилагается.
Обязуюсь:
- обеспечить целевое использование средств;
- предоставить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров.
В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно предоставленному плану-графику, обязуюсь информировать региональное отделение Фонда для последующей их корректировки.

Руководитель
______________________________________________________________________________
______________________________    ________________        ____________________
 (наименование страхователя          (подпись)                   (Ф.И.О.)
"___" ____________ 2007 год
М.П.
Заявление принял ______
                            (Ф.И.О.)      (подпись)     (дата приема заявления)

Штамп регионального отделения
Фонда социального страхования РФ