Постановление Администрации Костромской области от 09.11.2020 № 495-а

 

 

 

 

АДМИНИСТРАЦИЯКОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

от  "9" ноября      2020 года   № 495-а

 

г. Кострома

 

О внесении изменений впостановление администрации

Костромской области от28.12.2011 № 548-а

 

В целях приведения нормативного правового акта администрацииКостромской области в соответствие с Федеральным законом от 31 июля 2020 года №268-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РоссийскойФедерации»

администрация Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в Порядок расчета ежемесячногоденежного вознаграждения и ежемесячного денежного поощрения, установленияежемесячной доплаты к страховой пенсии, выплаты, перерасчета (индексации)ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещавшим государственныедолжности Костромской области (приложение), утвержденный постановлениемадминистрации Костромской области от 28декабря 2011 года № 548-а «О порядке расчета ежемесячного денежноговознаграждения и ежемесячного денежного поощрения, установления ежемесячнойдоплаты к страховой пенсии, выплаты, перерасчета (индексации)ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещавшим государственныедолжности Костромской области» (в редакции постановлений администрацииКостромской области от 26.12.2013 № 588-а, от 14.04.2015 № 149-а), следующиеизменения:

1) в пункте 2 слова «социальной защиты населения, опеки ипопечительства» заменить словами «по труду и социальной защите населения»;

2) в пункте 3:

подпункт 1 изложить в следующей редакции:

«1) заявления об установлении доплаты к страховой пенсии (далее -заявление) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;»;

подпункт 6 изложить в следующей редакции:

«6) копии трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стажзамещения государственной должности, общий стаж государственной гражданскойслужбы (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещениявыборных муниципальных должностей на территории Костромской области, илисведений о трудовой деятельности, оформленных в установленном законодательствомпорядке;»;

дополнить абзацем следующего содержания:

«Перечень указанных в настоящем пункте документов являетсяисчерпывающим.»;

3) пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Для установления доплаты лицо, замещавшеегосударственную должность Костромской области (далее - заявитель), должнопредставить в Департамент лично или направить почтовым отправлением заявлениеустановленной формы, документ, удостоверяющий личность (для обозрения), или егокопию (в случае направления почтовым отправлением), а также документ, указанныйв подпункте 6 пункта 3 настоящего Порядка (за период до 1 января 2020 года).

От имени заявителя с заявлением и документами, указанными в абзацепервом настоящего пункта, в Департамент может обратиться его представитель(далее - представитель заявителя), в данном случае в комплект документов входиттакже надлежаще оформленный документ, подтверждающий полномочия представителязаявителя.

Документы, указанные в подпунктах 3, 4, 5, 6 (за период после 1января 2020 года), 7 пункта 3 настоящего Порядка, запрашиваются Департаментомпосредством межведомственного информационного взаимодействия:

в органах государственной власти Костромской области, в которыхгосударственный гражданский служащий замещал государственную должностьКостромской области перед прекращением полномочий (далее - государственныйорган);

в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по местужительства заявителя (далее - Пенсионный фонд).

Заявитель (представитель заявителя) вправе по собственнойинициативе представить в Департамент все документы, указанные в пункте 3настоящего Порядка и оформленные в установленном порядке.

Представленные заявителем (представителем заявителя) копиидокументов, указанных в подпунктах 2, 5, 6 пункта 3 настоящего Порядка, должныбыть заверены кадровой службой государственного органа, в котором заявительзамещал государственную должность Костромской области непосредственно передпрекращением полномочий.

В случае реорганизации или упразднения государственного органадокументы, указанные в подпунктах 3, 4, 5 пункта 3 настоящего Порядка,запрашиваются в государственном органе, которому переданы функцииреорганизованного или упраздненного государственного органа.»;

4) в абзаце втором пункта 5 слова «ежемесячной доплаты к страховойпенсии» заменить словом «доплаты»;

5) в пункте 7 слова «комиссии по назначению (перерасчету) пенсииза выслугу лет государственным гражданским служащим Костромской области иустановлению (перерасчету) ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшимгосударственные должности Костромской области» заменить словами «комиссии поназначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии»;

6) в абзаце первом пункта 22 слово «оформленной» заменить словом«назначенной», слово «трудовая» заменить словом «страховая»;

7) заявление (приложение № 1) изложить в новой редакции согласноприложению № 1 к настоящему постановлению;

8) справку о периодах замещения государственной должности, оналичии общего стажа государственной гражданской службы (государственной службыиных видов), муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностейна территории Костромской области (не менее 15 лет) (приложение № 3) изложить вновой редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению;

9) решение об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты кстраховой пенсии (приложение № 4) изложить в новой редакции согласно приложению№ 3 к настоящему постановлению;

10) поручение о выплате (перерасчете выплаты, приостановлениивыплаты, возобновлении выплаты) ежемесячной доплаты к страховой пенсии(приложение № 5) изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящемупостановлению;

11) уведомление об установлении (перерасчете, приостановлении,возобновлении) ежемесячной доплаты к страховой пенсии (приложение № 6) изложитьв новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему постановлению;

12) решение об отказе в установлении ежемесячной доплаты кстраховой пенсии (приложение № 7) изложить в новой редакции согласно приложению№ 6 к настоящему постановлению;

13) уведомление об отказе в установлении ежемесячной доплаты кстраховой пенсии (о приостановлении процедуры рассмотрения документов)(приложение № 8) изложить в новой редакции согласно приложению № 7 к настоящемупостановлению;

14) решение о приостановлении (возобновлении) ежемесячной доплатык страховой пенсии (приложение № 9) изложить в новой редакции согласноприложению № 8 к настоящему постановлению;

15) заявление (приложение № 10) изложить в новой редакции согласноприложению № 9 к настоящему постановлению;

16) заявление (приложение № 11) изложить в новой редакции согласноприложению № 10 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официальногоопубликования.

 

 

Губернаторобласти                                                                       С.Ситников

 

 

Приложение № 1

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

Директору департамента по труду

и социальной защите населения

Костромской области

__________________________________

 

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

 

__________________________________

 

__________________________________

(должность заявителя)

проживающего по адресу: ___________

 

__________________________________

 

телефон __________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

обустановлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

 

В соответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года
№ 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области»,
от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромскойобласти» прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии постарости (инвалидности), установленной в соответствии с Федеральным законом от28 декабря 2013 года № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» либо досрочно назначенной всоответствии сЗаконом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года № 1032-1 «О занятостинаселения в Российской Федерации».

Страховую пенсию получаю в__________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионноеобеспечение)

Способ доставкиежемесячной доплаты (почтовым отправлением/через кредитную организацию):__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты для доставки: отделение связи / номерфилиала

кредитной организации, адрес места нахождения филиала,

номер лицевого счета)

Пенсии завыслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)или ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного материальногообеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации,Костромской области, иных субъектов Российской Федерации, а также всоответствии с муниципальными правовыми актами не получаю.

При замещении государственных должностей РоссийскойФедерации, государственных должностей Костромской области или государственныхдолжностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральнойгосударственной гражданской службы, должностей государственной гражданскойслужбы Костромской области или должностей государственной гражданской службыиных субъектов Российской Федерации, должностей выборных должностных лицместного самоуправления, должностей муниципальной службы обязуюсь в течение 5 рабочихдней сообщить и направить заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты в департамент по труду исоциальной защите населения Костромской области.

Уведомление об установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установленииежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

________________________________________________________________

 

 

Заполняет-ся в случае подачи заявления законным представи-телем или доверен-ным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________ дата выдачи __________ выдан _________________________ _______________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

 

Даю согласие в соответствии состатьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, атакже без использования средств автоматизации обработку и использование моихперсональных данных, содержащихся в заявлении, в связи с установлением мнеежемесячной доплаты к пенсии.

Согласиена обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзывенастоящего согласия.

Кзаявлению прилагаю :

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

 

«___» ________________ 20__ года

_______________  __________________________________________________

  ( подпись заявителя)                                      (Ф.И.О.заявителя)

 

Регистрационный номер заявления:_______________

Дата приема заявления: «____» _____________20__ г.

Подпись специалиста___________________________

Ф.И.О. специалиста _______________________________

Приложение № 2

 

кпостановлению администрации

Костромскойобласти

от «9»ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

СПРАВКА

о периодах замещения государственной должности,

о наличии общего стажа государственной гражданскойслужбы (государственной службы иных видов),

 муниципальной службы, замещения выборныхмуниципальных должностей на территории

Костромской области (не менее 15 лет)

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) замещавшего(ей) государственнуюдолжность Костромской области:

__________________________________________________________________________________

(наименование должности)

 

№п/п

№ записи в трудовой книжке

Дата

Наиме-нование органи-зации

Заме-щаемая долж-ность

Продолжительность государственной службы (работы) в календарном исчислении

Стаж государственной службы, принимаемый для исчисления размера ежемесячной доплаты к страховой пенсии

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Итого стаж в государственной должности

Итого общий стаж государственной гражданской службы (государственной службы иных видов), муниципальной службы, замещения выборных муниципальных должностей на территории Костромской области

 

Руководитель

государственногооргана _________ _____________________  Место для печати

                                             (подпись) (расшифровка подписи)

Дата, исполнитель,телефон

 

 

Приложение № 3

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

Департамент

по трудуи социальной защите населения Костромской области

 

РЕШЕНИЕ

от «___»______________ 20___ года № _________

 

обустановлении (перерасчете) ежемесячной доплаты

кстраховой пенсии

 

__________________________________________________________________,

(фамилия,имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

__________________________________________________________________

(наименованиедолжности)

 

В соответствиис законами Костромской области от 3 мая 2005 года
№ 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» и наосновании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугу лет, ежемесячнойдоплаты к пенсии от«____» _________ 20__ г. № _____:

1. Установить с «____» ________ 20__ г. к страховой пенсии по старости(инвалидности) либо к досрочно назначенной пенсии в размере _____ руб. в месяцежемесячную доплату в размере ________ руб. в месяц, исходя из общей суммыстраховой пенсии и доплаты к ней в размере
_______ руб., составляющей _______ процентов суммы ежемесячного денежноговознаграждения и 0,75 ежемесячного денежного поощрения.

2.Направить в областное государственное казенное учреждение «Центр социальныхвыплат» поручение на выплату (перерасчет выплаты) ежемесячной доплаты.

 

Директордепартамента    _________      ______________________

                                           (подпись)          (расшифровка подписи)

 

Место дляпечати

Приложение № 4

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

Департамент

по трудуи социальной защите населения Костромской области

 

ПОРУЧЕНИЕ

от «____»__________ 20___ года № ____

 

о выплате (перерасчете выплаты, приостановлении

выплаты, возобновлении выплаты) ежемесячной

доплаты кстраховой пенсии

 

Вобластное государственное казенное учреждение

«Центрсоциальных выплат»

 

Фамилия,имя, отчество __________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу:______________________________________________

Наосновании решения департамента по труду и социальной защите населенияКостромской области от «_____» __________ 20__ г. № _____:

Поручает:

1.Выплачивать ежемесячную доплату в размере ______ руб.

с «___»___________ 20__ г.;

2.Приостановить выплату ежемесячной доплаты

с «___»________ 20__ г. в связи с___________________________.

                                                                              (основание)

3.Возобновить выплату ежемесячной доплаты в размере ______ руб.

с «___»________ 20__ г. в связи с_____________________________.

                                                                                  (основание)

 

 

Директордепартамента        ___________     _____________________________

                                          (подпись)             (расшифровка подписи)

 

Главныйбухгалтер департамента  ____________________________________

                                                      (подпись)       (расшифровка подписи)

 

Место дляпечати

Приложение № 5

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об установлении (перерасчете, приостановлении,

возобновлении ) ежемесячной доплаты к страховой пенсии

 

от «____»___________ 20___ года № ____

 

Уважаемый(ая)

__________________________________________!

(имя,отчество гражданина)

 

Всоответствии с Законом Костромской области от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «Огосударственных должностях Костромской области», на основании решениядепартамента по труду и социальной защите населения Костромской области от«___» ________ 20__ г. № ______:

Вам

1)установлена ежемесячная доплата в размере _____ руб. в месяц         с «__» _____ 20__ г., исходя из общейсуммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере ________ руб., составляющей_______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячногоденежного поощрения;

2)произведен перерасчет ежемесячной доплаты к страховой пенсии, определен с «___»________ 20__ г. размер ежемесячной доплаты _____ руб. в месяц, исходя из общейсуммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере ________ руб., составляющей_______ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75ежемесячного денежного поощрения;

3)приостановлена выплата ежемесячной доплаты к страховой пенсии с «___» _________20__ г. в связи с __________________________________;

                                                                       (основание)

4)возобновлена выплата ежемесячной доплаты к страховой пенсии в размере ________руб. в месяц с «___» ___________ 20__ г., исходя из общей суммы страховойпенсии и доплаты к ней в размере _______ руб., составляющей _______ процентовсуммы ежемесячного денежного вознаграждения и 0,75 ежемесячного денежногопоощрения, в связи с__________________________________________________________________.

(основание)

 

Директордепартамента             _________                _____________________

                                                     (подпись)                (расшифровка подписи)

Приложение№ 6

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

Департамент

по трудуи социальной защите населения Костромской области

 

РЕШЕНИЕ

от «____»______________ 20___ года № _________

 

об отказев установлении ежемесячной

доплаты кстраховой пенсии

 

_________________________________________________________________,

(фамилия,имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

_________________________________________________________________

(наименованиедолжности)

 

Всоответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года  № 272-ЗКО «О государственной гражданскойслужбе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственныхдолжностях Костромской области» и на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчетупенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «____» __________ 20__ г. №____:

Отказатьв установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии
в связи с:_________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(причины,послужившие основанием для принятия соответствующего решения)

 

Директордепартамента    _________   _____________________

                                            (подпись)    (расшифровка подписи)

 

Место дляпечати

 

 

Приложение № 7

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

Департамент

по трудуи социальной защите населения Костромской области

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказев установлении ежемесячной доплаты

к страховой пенсии (о приостановлении процедуры

рассмотрениядокументов)

 

от «____»___________ 20___ года № ____

 

Уважаемый(ая)_____________________________________________!

(имя,отчество гражданина)

 

В соответствии с Законом Костромской области от 9июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромскойобласти», на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчету пенсии за выслугулет, ежемесячной доплаты к пенсии от «___» __________ 20___ г. № _____ департаментпо труду и социальной защите населения Костромской области принял решение оботказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (о приостановлениипроцедуры рассмотрения документов): __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(причины,послужившие основанием для принятия соответствующего решения)

 

Решениеоб отказе в установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии (оприостановлении процедуры рассмотрения документов) может быть обжалованозаместителю губернатора Костромской области, координирующему работу по вопросамреализации государственной и выработке региональной политики в сфересоциального обеспечения граждан, опеки и попечительства, а также в судебномпорядке.

 

Директордепартамента   ___________   _____________________

                                           (подпись)      (расшифровкаподписи)

 

Приложение№ 8

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

Департамент

по трудуи социальной защите населения Костромской области

 

РЕШЕНИЕ

от «____»______________ 20___ г. № _______

оприостановлении (возобновлении) ежемесячной

доплаты кстраховой пенсии

_________________________________________________________________,

(фамилия,имя, отчество)

замещавшему(ей) государственную должность Костромской области:

__________________________________________________________________

(наименованиедолжности)

 

Всоответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года  № 272-ЗКО «О государственной гражданскойслужбе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «О государственныхдолжностях Костромской области» и на основании протокола заседания комиссии по назначению и перерасчетупенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии от «____» _________ 20__ г. №____:

1.Приостановить выплату ежемесячной доплаты

с «___»_________ 20__ г. в связи с____________________________.

                                                                                   (основание)

2.Возобновить выплату ежемесячной доплаты

с «___»__________ 20__ г. в связи с___________________________,

                                                                                  (основание)

ивыплачивать к страховой пенсии по старости (инвалидности) либо к досрочноназначенной пенсии в размере _____ руб. в месяц доплату в размере ______ руб. вмесяц, исходя из общей суммы страховой пенсии и доплаты к ней в размере _______руб., составляющей ___ процентов суммы ежемесячного денежного вознаграждения и0,75 ежемесячного денежного поощрения.

3.Направить в областное государственное казенное учреждение «Центр социальныхвыплат» поручение на приостановление выплаты (возобновление выплаты)ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

 

Директордепартамента     _________   _____________________

                                          (подпись)     (расшифровкаподписи)

 

Место дляпечати

Приложение № 9

 

к постановлению администрации

Костромской области

от «9» ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

 

Директорудепартамента

по труду и социальной защите населения Костромскойобласти

____________________________

от _________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________,

(должность заявителя)

проживающего по адресу:

____________________________

____________________________

телефон ____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

оприостановлении выплаты

ежемесячнойдоплаты к страховой пенсии

 

Всоответствии с законами Костромской области от 3 мая 2005 года
№ 272-ЗКО «О государственной гражданской службе Костромской области», от 9 июля2007 года № 175-4-ЗКО «О государственных должностях Костромской области» прошуприостановить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии в связи сназначением меня на должность ___________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Уведомлениеоб установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установлении ежемесячнойдоплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________

 

Заполняется в случае подачи заявления законным представи-телем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата выдачи __________ выдан ________________________ _______________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

 

Кзаявлению прилагаю:

копиюприказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность

___________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата______________ Подпись ___________________

 

Регистрационныйномер заявления: ________________

Датаприема заявления: «____» _____________ 20__ г.

Подписьспециалиста ___________________________

 

--------------------------------------------------------------------------

 

РАСПИСКА

 

От_______________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество)

принятозаявление и следующие документы:

1)_______________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 

Регистрационный номер заявления:_______________

Дата приема заявления: «___»__________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок___________________________

Приложение№ 10

 

кпостановлению администрации

Костромскойобласти

от «9»ноября 2020 г. № 495-а

 

ФОРМА

Директору департамента по труду

и социальной защите населения

Костромской области

__________________________________

 

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

 

__________________________________

 

__________________________________

(должность заявителя)

проживающего по адресу: ___________

 

__________________________________

 

телефон __________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

овозобновлении выплаты

ежемесячнойдоплаты к страховой пенсии

 

В соответствии с законами Костромской области от 3мая 2005 года  № 272-ЗКО «О государственнойгражданской службе Костромской области», от 9 июля 2007 года № 175-4-ЗКО «Огосударственных должностях Костромской области» прошу возобновить мне выплатуежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности),установленной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года №400-ФЗ
«О страховых пенсиях», либо к пенсии, досрочно назначенной в соответствии сЗаконом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года
№ 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации», в связи с_________________________________________________________________

(основание)

Страховуюпенсию получаю в:

__________________________________________________________________

(наименованиеоргана, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способдоставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): _________

_________________________________________________________________реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала банка, адрес места

нахожденияфилиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________

Пенсии завыслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)или ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного материальногообеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации,Костромской области, иных субъектов Российской Федерации, а также всоответствии с муниципальными правовыми актами не получаю.

При замещении государственных должностей РоссийскойФедерации, государственных должностей Костромской области или государственныхдолжностей иного субъекта Российской Федерации, должностей федеральнойгосударственной гражданской службы, должностей государственной гражданскойслужбы Костромской области или должностей государственной гражданской службыиных субъектов Российской Федерации, должностей выборных должностных лицместного самоуправления, должностей муниципальной службы обязуюсь в течение 5рабочих дней сообщить и направить заявление о приостановлении выплатыежемесячной доплатыв департамент по труду и социальной защите населения Костромской области.

Уведомлениеоб установлении ежемесячной доплаты/об отказе в установлении ежемесячнойдоплаты прошу выслать по адресу: ___________

________________________________________________________________

 

Заполняет-ся в случае подачи заявления законным представи-телем или доверен-ным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата выдачи __________ выдан ________________________ _______________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

 

Даюсогласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, атакже без использования средств автоматизации обработку и использование моихперсональных данных, содержащихся в заявлении, в связи с возобновлением мнеежемесячной доплаты к пенсии.

Согласиена обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзывенастоящего согласия.

Кзаявлению прилагаю:

1.________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5._______________________________________________________________

«___»________________ 20__ года

 

_________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                                  (Ф.И.О.заявителя)

 

Регистрационный номерзаявления:_________________

Дата приема заявления: «___»_____________ 20__ года

 

________________________________________________________________

 (подпись специалиста)                          (Ф.И.О. специалиста)

 

--------------------------------------------------------------------------

 

РАСПИСКА

 

от_________________________________________________________

(Ф.И.О.заявителя)

принято заявление и следующиедокументы:

1)_______________________________________________________________;

2)_______________________________________________________________;

3)_______________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________.

 

Регистрационный номер заявления:________________________________

Дата приема заявления: «___»_____________ 20__ года

 

_________________________________________________________________

 (подпись специалиста)                           (Ф.И.О. специалиста)

 

Телефон для справок________________________