Приложение к Решению от 31.05.2007 г № 37-166
Место проведения опроса __________________________________________________
Дата проведения опроса ___________________________________________________
Лицо, проводящее опрос ___________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего
его документа, место жительства)Поставьте справа любой знак в квадрате, который соответствует Вашему варианту ответа на вопрос(ы):
| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта, кем и когда выдан | Наименование вопроса (ов) | Варианты ответа | Подпись | Дата внесения подписи | |
| за | против | ||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
__________________________________________________________________________
(Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)
Число граждан, внесенных в опросный список _______________________________
Число граждан, принявших участие в опросе граждан ________________________
Число недействительных подписей граждан __________________________________
Число подписей граждан в графе "за" ______________________________________
Число подписей граждан в графе "против" __________________________________
Подпись члена комиссии опроса граждан, внесшего итоговые данные в опросном
списке
____________________
(подпись)
____________________
(дата)
____________________
(Ф.И.О.)