Приложение к Решению от 31.05.2007 г № 37-166
Место проведения опроса __________________________________________________
(Населенный пункт, улица, дом)
Дата проведения опроса ___________________________________________________
Лицо, проводящее опрос ___________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего
его документа, место жительства)
__________________________________________________________________________
Поставьте справа любой знак в квадрате, который
соответствует Вашему варианту ответа на вопрос(ы):
| Фамилия,
имя,
отчество
(полностью) |
Год
рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия,
номер
паспорта,
кем и
когда
выдан |
N
вопроса |
Наименование
вопроса
(ов) |
Варианты
ответа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
|
|
|
|
|
|
за |
против |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|