Приложение к Постановлению от 02.07.2007 г № 145-А

В Государственное учреждение - Отделение Пенсионного фонда Российской
Федерации по Костромской области
от ___________________________________________________________________________
                      (Фамилия, Имя, Отчество)
постоянно проживающего по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________________________
паспорт N ____________________________ выдан _________________________________
______________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с _______________________
_________________ на _________________________________________________________
                                (направление оказываемой помощи)
На сумму _________________________ руб. ______________________________________
______________________________________________________________________________
                               (сумма прописью)
Номер пенсионного дела _________________
Размер получаемой пенсии ____________________ руб.
______________________________________________________________________________
                               (сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу _____________________________________________
______________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через организацию,
______________________________________________________________________________
                  осуществляющую доставку пенсии, другое)
________________ "___" _________ 2007 г.
  (подпись)

Приложение: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на оного члена семьи, справка о составе семьи, справка о размере пенсии, копия справки учреждения МСЭ, копия трудовой книжки, документы, подтверждающие выполнение работ, оказания услуг, получения товаров и другие справки при необходимости.
Заявление зарегистрировано в журнале ___________
N ____ "___" _________ 2007 г.