| 1. |
Наименование медицинского учреждения |
| 2. |
Наименования подразделения (отделения) |
| 3. |
Адрес медицинской организации места работы |
| 4. |
Ф.И.О. |
| 5. |
Дата рождения (полностью) |
| 6. |
Пол |
| 7. |
Гражданство |
| 8. |
СНИЛС работника |
| 9. |
ИНН работника |
| 10. |
Должность |
| 11. |
Специальность |
| 12. |
Название образовательного учреждения, которое закончил специалист |
| 13. |
Год окончания |
| 14. |
Специальность по диплому (интернатура, ординатура) |
| 15. |
Регистрационный N диплома |
| 16. |
Госзнаковская серия и N диплома (в дипломе обозначены
типографским шрифтом) |
| 17. |
Дата приема на работу в указанной должности |
| 18. |
Дата выдачи свидетельства о повышении квалификации или сертификата |
| 19. |
Номер приказа о приеме на работу в указанной должности |
| 20. |
Научная степень |
| 21. |
Основное или совместительство |
| 22. |
Ставка |
| 23. |
Квалификационная категория |
| 24. |
Год присвоения категории |
| 25. |
Дата заключения дополнительного соглашения |
| 26. |
Дата расторжения дополнительного соглашения |
| 27. |
Численность прикрепленного населения для врачей участковых |