Приложение к Постановлению от 21.06.2004 г № 350 Форма

1.

Наименование муниципального
образования

2.

Наименование административного
центра муниципального образования

3.

Наименование представительного
органа муниципального образования

4.

Наименование иных органов
местного самоуправления
муниципального образования

5.

Сведения о месте нахождения органа
местного самоуправления

6.

Номер и дата решения
представительного органа местного
самоуправления о принятии устава
либо номер и дата протокола
итогов голосования местного
референдума с решением о принятии
устава, изменений в него

7.

Перечень представленных документов на государственную регистрацию:
-----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

8.

Сведения о заявителе -
- Ф.И.О. главы муниципального
образования (если уставом
муниципального образования
такая должность не предусмотрена,
- Ф.И.О. лица, уполномоченного
представительным органом местного
самоуправления)

9.

Мною подтверждается, что:
- представленные документы соответствуют требованиям, предъявляемым
Законом Костромской области "О порядке регистрации уставов муниципальных
образований в Костромской области", к содержанию устава муниципального
образования при его государственной регистрации;
- сведения, содержащиеся в уставе муниципального образования, иных
представленных для государственной регистрации документах, заявлении о
государственной регистрации, достоверны

10.

На основании представленных документов и в соответствии с Законом
Костромской области "О порядке регистрации уставов муниципальных
образований в Костромской области" прошу осуществить государственную
регистрацию устава муниципального образования и внести устав в
Государственный реестр уставов муниципальных образований Костромской
области

11.

Подпись заявителя

12.

Дата подписи заявления

13.

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление

13.1.

Документы представлены
(нужное подчеркнуть)

Почтовым
отправлением
На приеме

13.2.
<*>

Ф.И.О. лица, представившего
документы, должность и место
работы

13.3.
<*>

Документ, подтверждающий полномочия
лица, представившего документы на
государственную регистрацию

Доверенность от
"__" ___________ 200 _ г.

N ---------------  выдана

--------------------------

--------------------------

--------------------------

13.4.

Дата получения документов

13.5.

Входящий номер

13.6.

Должность, Ф.И.О. и подпись
работника, принявшего документы