Постановление Губернатора Костромской области от 18.08.2009 № 170
О формах наградного листа для представления к награждению наградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромской области
ГУБЕРНАТОР КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 18 августа 2009 г. N 170 О формах наградного листа для представления к награждению наградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромской области (В редакции Постановления Губернатора Костромской области от 01.07.2014 г. N 114) В целях реализации Закона Костромской области от 06 июля 2009 года№ 500-4-ЗКО "О наградах и почетных званиях Костромской области"ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить: 1) форму наградного листа для представления к награждениюнаградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромскойобласти (приложение № 1); 2) форму наградного листа для представления к награждению медалью"Материнская слава" и медалью "За верность отцовскому долгу"(приложение № 2); 3) перечень документов, прилагаемых к наградному листу дляпредставления к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "Заверность отцовскому долгу" (приложение № 3). 2. Признать утратившими силу: 1) постановление губернатора Костромской области от 20 декабря2007 года № 535 "О порядке представления к награждению наградамиКостромской области - орденом "Труд.Доблесть.Честь" и медалью"Труд.Доблесть.Честь"; 2) постановление губернатора Костромской области от 13 января 2009года № 1 "О форме представления к награждению наградами Костромскойобласти - медалью "Материнская слава" трех степеней и медалью "Заверность отцовскому долгу". 3. (Утратил силу - Постановление Губернатора Костромской областиот 01.07.2014 г. N 114) 4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официальногоопубликования. Губернатор области И. Слюняев Приложение N 1 Утвержден постановлением губернатора Костромской области от 18 августа 2009 г. N 170 Форма НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению наградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромской области __________________________________________________ (наименование награды Костромской области) __________________________________________________ (наименование района, города) __________________________________________________1. Фамилия _______________________________________________________ имя, отчество _______________________________________________________2. Должность, место работы _____________________________________________ (точное наименование предприятия,__________________________________________________________________________ объединения, учреждения, организации)3. Пол ___________________ 4. Дата рождения __________________________ (число, месяц, год)5. Место рождения ______________________________________________________ (республика, край, область, округ, город, район,__________________________________________________________________________ поселок, село, деревня)6. Образование _________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование__________________________________________________________________________ учебного заведения, год окончания)7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________________________________________________________________________8. Какими государственными наградами, наградами Костромской области, наградами исполнительных органов власти Костромской области и органов местного самоуправления награжден и дата последнего награждения _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Домашний адрес ______________________________________________________ ______________________________________________________10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ____________ Стаж работы в данном коллективе _____________________11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальныхучебных заведениях, военную службу)|———————————————————————————————-|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————||Месяц и год |Должность с указанием предприятия, |Местонахождение || |организации, учреждения |предприятия, || | |учреждения, || | |организации ||———————————————————————————————-|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————||Поступления |Увольнения | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|| | | | ||————————————————|———————————————|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————|12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________13. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована__________________________________________________________________________ (наименование органа, организации)__________________________________________________________________________ (дата обсуждения, N протокола) Руководитель Председатель собрания коллектива или его совета_______________________________ ____________________________ (подпись) (подпись)_______________________________ ____________________________ (фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)М.П. "___" _____________ года14. Кандидатура _____________________________________________ согласована__________________________________________________________________________ (должность руководителя исполнительного органа государственной власти Костромской области)_______________________ _____________________ (подпись) (фамилия и инициалы)М.П.15. Кандидатура _____________________________________________ согласована__________________________________________________________________________ (первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)_______________________ _____________________ (подпись) (фамилия и инициалы)М.П. Приложение N 2 Утвержден постановлением губернатора Костромской области от 18 августа 2009 г. N 170 Форма НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "За верность отцовскому долгу" (В редакции Постановления Губернатора Костромской области от 01.07.2014 г. N 114) ___________________________________________(наименование награды Костромской области)___________________________________________(наименование района, города)___________________________________________1. Фамилия_______________________________________________________________ имя, отчество_________________________________________________________2. Должность, место работы_______________________________________________ (точное наименование предприятия,______________________________________________________________________ объединения, учреждения, организации)3. Пол _________________ 4. Дата рождения________________________________ (число, месяц, год)5. Место рождения________________________________________________________(республика, край, область, округ, город, район,______________________________________________________________________ поселок, село, деревня)6. Образование___________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование______________________________________________________________________ учебного заведения, год окончания)7. Ученая степень, ученое звание_______________________________________________________________________________________________________________8. Какими государственными наградами, наградами Костромскойобласти, наградами исполнительных органов государственной властиКостромской области и органов местного самоуправления за многодетностьнаграждался ранее и дата последнего награждения_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Домашний адрес____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Свидетельство о заключении брака___________________________________________________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдано)11. Сведения о детях, в том числе (усыновленных, удочеренных,принятых в семью под опеку (попечительство), в том числе в приемную семью)|———————————————————————————————|——————————————————————|———————————————————————————————————|| Фамилия, имя, отчество |Дата рождения (число, | Где находится в настоящее время, || | месяц, год) | род занятий ||———————————————————————————————|——————————————————————|———————————————————————————————————||———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|| ||———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|| ||———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|12. Характеристика с указанием конкретных заслугпредставляемого кнаграждению__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________13. Кандидатура ____________________________________________рекомендована (Ф.И.О.)______________________________________________________________________ (наименование органа, организации)______________________________________________________________________ (дата обсуждения, N протокола)Руководитель Председатель собрания коллектива или егосовета______________________________________________________ (подпись) (подпись)______________________________________________________ (фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)М.П. "___" ____________ 20__ г.14. Кандидатура ______________________________________________согласована (Ф.И.О.)__________________________________________________________________________ (должность руководителя исполнительного органа государственной власти Костромской области)______________________________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы)М.П.15. Кандидатура ______________________________________________согласована (Ф.И.О.)______________________________________________________________________ (первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)______________________________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы)М.П. Приложение N 3 Утвержден постановлением губернатора Костромской области от 18 августа 2009 г. N 170 Перечень документов, прилагаемых к наградному листу для представления к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "За верность отцовскому долгу" (В редакции Постановления Губернатора Костромской области от 01.07.2014 г. N 114) 1. Копия общегражданского паспорта родителя. 2. Свидетельство о рождении (смерти) детей. 3. Договор о приемной семье. 4. Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна илипопечителя. 5. Данные проверок Комиссии по делам несовершеннолетних и защитеих прав в Костромской области и (или) территориальных органовсоциальной защиты населения, опеки и попечительства Костромскойобласти. 6. Документы, подтверждающие заслуги родителя в воспитании,образовании детей, физическом, духовном и нравственном их развитии иукреплении института семьи.